Os autores obtiveram consentimento informado por escrito do paciente. Não foi solicitada aprovação do IRB, uma vez que este artigo é um relato de caso. A paciente era uma mulher de 65 anos com histórico de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, oclusão aterosclerótica da artéria subclávia direita e da artéria femoral direita, e aneurisma da aorta torácica. Ela foi internada em nosso hospital com queixa de hemiparesia direita (MMT = 2) e afasia motora. A pontuação da Escala de Coma de Glasgow foi E4V3M6 na admissão. A ressonância magnética ponderada em difusão da cabeça mostrou uma zona de alta intensidade no córtex insular esquerdo e no lobo temporal esquerdo []. A artéria subclávia direita e a artéria femoral direita não estavam claras [] O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal na admissão. O neurologista iniciou uma terapia conservadora com heparina (10.000 U/dia) e clopidogrel 75 mg/dia. Os sintomas da paciente melhoraram no dia seguinte à admissão; no entanto, a hemiparesia leve persistiu (MMT = 4). O neurologista nos consultou no dia 6 sobre o tratamento cirúrgico para a paciente. A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) da cabeça mostrou oclusão completa da artéria subclávia direita, estendendo-se desde a sua origem até antes da bifurcação da carótida [] A oclusão tipo 1A foi suspeitada. A artéria externa esquerda (ECA) foi anastomosada com a artéria vertebral esquerda através de um pequeno ramo da artéria occipital [] A artéria comunicante anterior estava bem desenvolvida, embora houvesse um pequeno aneurisma não roto [] A artéria posterior comunicante esquerda era hipoplásica [] A paciente havia sido submetida a um tratamento cirúrgico para um aneurisma da aorta torácica com substituição vascular 7 meses antes em outro hospital. A CTA também mostrou estenose grave da artéria subclávia direita e estenose intermediária da artéria braquiocefálica direita [] Suspeitamos de oclusão da artéria carótida no local da anastomose do enxerto vascular sintético. Não realizamos angiografia cerebral por medo de lesão por cateter no enxerto vascular sintético no local da anastomose. A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) mostrou uma diminuição geral do fluxo sanguíneo no hemisfério cerebral esquerdo em repouso [] A SPECT de estresse com acetazolamida não foi realizada na fase inicial do acidente vascular cerebral isquêmico, pois havia risco de acidente vascular cerebral recorrente. No dia 16, a paciente sofreu um segundo acidente vascular cerebral. A CTA ponderada por difusão revelou áreas de alta intensidade no lobo temporal e parietal esquerdo [] A paciente apresentou hemiparesia direita, afasia motora e síndrome de Gerstmann. Hidrato de argatroban (30 mg/dia durante 2 dias, seguido por 10 mg/dia durante 5 dias) e aspirina (200 mg/dia) foram administrados. No dia 17, os sintomas da paciente melhoraram, exceto pela hemiparesia direita persistente (MMT = 4) e síndrome de Gerstmann. Apesar dos cuidados médicos intensivos, a paciente teve um acidente vascular cerebral recorrente. O fluxo sanguíneo colateral da artéria posterior comunicante hipoplasica não era viável. Além disso, o fluxo sanguíneo colateral da artéria braquiocefálica posterior através da anastomose da artéria occipital não foi considerado devido à estenose grave da artéria braquiocefálica direita. Portanto, o desenvolvimento do fluxo sanguíneo colateral não foi possível após múltiplas terapias antiplaquetárias de longo prazo. Além disso, não esperávamos que o risco de hiperperfusão fosse tão alto, porque o fluxo sanguíneo da CCA unilateral é compartilhado com a ICA bilateral. Por isso, decidimos realizar a reconstrução vascular cirúrgica na fase aguda do acidente vascular cerebral. Devido a estenose grave da artéria subclávia esquerda, não foi possível realizar um bypass da artéria subclávia esquerda ou axilar para a artéria carótida. Consultamos o nosso cirurgião endovascular sobre o risco de realizar uma angioplastia transcateter. Havia receio de lesões por sutura induzidas pelo cateter no enxerto sintético da aorta, que poderiam ser catastróficas se realizadas neste paciente. Além disso, queríamos evitar uma reconstrução vascular complicada em duas fases, que implicaria um bypass da artéria subclávia para a artéria carótida após uma angioplastia subclávia, para reduzir a invasividade. Embora considerássemos um bypass da artéria subclávia, a artéria subclávia esquerda era demasiado fina para permitir um fluxo sanguíneo suficiente. Além disso, o paciente tinha aneurismas não rotos na MCA direita e na artéria de comunicação anterior. Evitamos o bypass da artéria subclávia caso fosse necessário um clipping cirúrgico para os aneurismas no futuro. A artéria CCA direita com estenose intermédia foi a única opção para o local do dador. O paciente tinha um histórico de oclusão arteriosclerótica da artéria femoral e da artéria subclávia direita e tinha sido submetido a uma reconstrução vascular. Não estávamos certos da condição do enxerto da artéria radial. Por conseguinte, decidimos realizar um bypass cruzado da artéria carótida para a artéria carótida com um enxerto vascular sintético. No dia 25, a cirurgia de reconstrução vascular foi realizada. A dupla terapia antiplaquetária (aspirina 200 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia) foi administrada até 7 dias antes da cirurgia e continuou com uma única droga antiplaquetária (aspirina 200 mg/dia) até a cirurgia. O paciente foi colocado em posição supina sob anestesia geral. O potencial evocado somatosensorial (SEP), potencial evocado motor (MEP) e espectroscópio de infravermelho próximo (NIRS) foram monitorados. Primeiro, o pescoço foi girado para o lado esquerdo a aproximadamente 30°. Uma incisão cutânea linear ao longo do músculo esternocleidomastóideo (SCM) foi feita para expor a CCA direita. Depois de expor 3 cm da CCA direita, começamos o procedimento contralateral. O pescoço foi girado para o lado direito a aproximadamente 30°, e uma incisão cutânea linear foi feita ao longo do SCM esquerdo. Depois, expusemos a CCA esquerda, ECA e ICA. O verde indocyanina mostrou um coto de uma CCA isolada. O comprimento do coto foi de aproximadamente 10 mm. Com base no comprimento do coto e no diâmetro da CCA, escolhemos um enxerto vascular de estiramento Gore-Tex® de 6 mm e sutura Gore-Tex® CV-7 (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, EUA). Criamos um túnel subcutâneo com um shunt de passagem e o passamos através de um enxerto sintético. Antes de ligar, administramos 30 mg de edaravone, 125 mg de metilprednisolona, 250 mg de fenitoína e 20% de manitol (300 ml) para proteção cerebral. A heparina 4000 U também foi infundida. Depois de ligar a CCA direita e fazer uma incisão vascular linear com um bisturi de ponta fina e dilatar a arteriotomia com um punção aórtico, não usamos o shunt da carótida, que pode ter interrompido a sutura da parede posterior. Depois de completar a anastomose, ligamos a CCA direita e fizemos uma incisão vascular linear com um bisturi de ponta fina e dilatámo-la. A anastomose foi feita com um fio de sutura duplo.