Uma mulher caucasiana de 45 anos apresentou perda de peso de 20 kg ao longo de 9 meses e acanthosis nigricans da face e áreas lombares e inguinais (A). Um ano antes, foi diagnosticado diabetes mellitus. O tratamento inicial com metformina e sitagliptina foi mal sucedido. Os níveis de glicose no plasma (500 mg/dl) e hemoglobina glicosilada (HbA1c, 11.3%) foram elevados. A terapia intensiva convencional com insulina e administração de 600 IU/d via bomba de insulina não conseguiu alcançar níveis aceitáveis de glicose no sangue. Na admissão, o seu índice de massa corporal era de apenas 18 kg/m2. Iniciámos a administração contínua de insulina intravenosa. Para alcançar níveis de glicose no sangue de aproximadamente 300 mg/dL, foram necessárias aproximadamente 6 IU/h. Após a administração de insulina intravenosa durante 72 horas, iniciámos um plano de tratamento intensivo com insulina convencional (isofana [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, Insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, mais correção com um factor de 1:15, com um alvo de glicose no sangue de 90-120 mg/dL). Um exame extenso não conseguiu revelar qualquer causa (para)neoplásica para a perda de peso e resistência à insulina. Considerámos a possibilidade de síndrome de resistência à insulina tipo B devido a acanthosis nigricans combinada com perda de peso e marcadores séricos elevados de autoimunidade, especialmente antígeno A relacionado com síndrome de Sjögren e proteína anti-ribosomal P (). No entanto, um ensaio inicial de anticorpos do recetor de insulina foi negativo. Finalmente, um ensaio de imunoprecipitação foi fortemente positivo para anticorpos anti-receptor de insulina (A), confirmando o diagnóstico de resistência à insulina tipo B. Nem o Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) durante 6 dias nem a plasmaferese (cinco vezes em 14 dias) melhoraram a glicemia ou permitiram a redução da dose diária de insulina. Iniciámos, por isso, o tratamento com um protocolo de combinação de rituximab (750 mg/m2 em duas doses com 2 semanas de intervalo), ciclofosfamida (100 mg/d por via oral, de forma contínua) e dexametasona (40 mg/d durante 4 dias por mês), de acordo com o protocolo do NIH (B) (), que foi bem tolerado. As células B foram esgotadas duas semanas após a primeira aplicação de rituximab mas voltaram a níveis quase normais 4 meses depois sem recaída (B). A ciclofosfamida foi retirada temporariamente devido a baixos níveis de glóbulos brancos. Não foram relatados outros efeitos secundários importantes. Durante os próximos 2 meses, as doses diárias de insulina puderam ser reduzidas para 30 IU/d, indicando já uma resposta à terapia. O bem-estar da paciente melhorou muito. Os níveis de glicemia em jejum variaram de 80 a 110 mg/dL e a HbA1c diminuiu de 11.8 para 9.9%. Quatro meses após a sua primeira dose de rituximab, o tratamento com insulina pôde ser retirado completamente e os níveis de glicemia permaneceram dentro do intervalo normal de 66 a 107 mg/dL. A HbA1c continuou a diminuir para 6.5% (B). A acanthosis nigricans melhorou (B). De acordo com a remissão clínica completa, os autoanticorpos do recetor da insulina foram negativos (A). Por isso, interrompemos a ciclofosfamida e a dexametasona e iniciámos um regime de manutenção com azatioprina 100 mg diariamente durante 1 ano. A azatioprina foi escolhida devido à experiência com este fármaco imunossupressor no lúpus eritematoso sistémico e porque muitos pacientes com resistência à insulina tipo B são positivos para anticorpos associados ao lúpus, incluindo a nossa paciente. Ela está em remissão desde então (B).