Uma paciente de 58 anos apresentou-se no hospital com queixas de afasia e declínio cognitivo que começaram 2 semanas antes da apresentação (). Quatro semanas antes da visita ao hospital, a paciente recebeu a primeira dose da vacina COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19, Oxford Astra-Zeneca®). A paciente não apresentou quaisquer eventos adversos durante a vacinação. Em termos de história médica, foi-lhe diagnosticada a doença de Graves 20 anos antes e recebeu tratamento médico nessa altura. Posteriormente, a paciente alcançou remissão completa e não tomou quaisquer medicamentos desde então. Ao ser admitido, o paciente apresentou sinais vitais estáveis e estava alerta. O exame neurológico não revelou fraqueza nos membros, déficits sensoriais ou déficits nos nervos cranianos. A avaliação da linguagem revelou afasia transcortical e agrafia, com dislexia e agnosia. Os resultados dos exames de sangue foram normais, exceto pela diminuição da hemoglobina (Hb; 9,4 g/dL; intervalo normal, 12-16 g/dL). A ressonância magnética do cérebro revelou hiperintensidade na substância branca subcortical bilateral e na área periventricular direita, tanto na ressonância ponderada em T2 quanto na ressonância ponderada em inversão de fluido. A ressonância magnética ponderada em susceptibilidade (SWI) revelou hipointenção na mesma área da lesão, e a restrição de difusão também foi observada na ressonância ponderada em inversão de fluido, embora sem realce de contraste (). A análise de uma amostra de fluido cerebrospinal (CSF) mostrou uma contagem de glóbulos brancos de 4/mm3, proteína de 43,6 mg/dL e glicose de 66 mg/dL (glicose sérica, 154 mg/dL). A descoberta de uma relação de glicose no CSF para glicose no sangue de 0,5 ou menos não foi considerada significativa, pois é provavelmente atribuída a um atraso no procedimento de punção lombar. Considerando os resultados dos testes atuais, suspeitou-se de encefalomielite aguda disseminada pós-vacinação (ADEM), e 1 g de metilprednisolona foi administrado por via intravenosa diariamente durante 5 dias. A ressonância magnética da medula espinal foi realizada para diferenciar a doença de outros distúrbios desmielinizantes do SNC; no entanto, os resultados foram normais. O índice de IgG foi de 0,49, e as bandas oligoclonais no CSF, os anticorpos séricos anti-aquaporina 4 e os anticorpos séricos anti-mielina foram negativos. Após a terapia com altas doses de esteróides, o paciente marcou 21 no mini-exame do estado mental coreano, mostrando uma melhora de 3 pontos no domínio da "atenção e cálculo" em comparação com antes da terapia com esteróides. A afasia também melhorou, e o paciente conseguiu falar palavras e frases simples. Além disso, o paciente conseguiu fazer somas e subtrações de um dígito. No entanto, o declínio cognitivo persistiu. Por isso, a terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIg) foi iniciada com 400 mg/kg/dia no dia 13, com duração de 5 dias. A agrafia e a função cognitiva melhoraram ligeiramente durante a terapia com IVIg, mas o nível de plaquetas do paciente caiu para 10,8 K no dia 3 da administração de IVIg (dia 15 da admissão), e a febre de ≥38°C persistiu a partir do dia 5 da administração de IVIg (dia 17 da admissão). Os testes de sangue indicaram pancitopenia (contagem de glóbulos brancos de 3.920/mm3; Hb, 6,8 g/dL; e contagem de plaquetas de 44.000/mm3). O nível de proteína reativa C foi de 8,5 mg/dL (intervalo normal de 0,0-0,3 mg/dL), e procalcitonina foi de 0,54 ng/mL (intervalo normal de 0-0,5 ng/mL). Os exames de sangue, escarro e urina foram realizados para identificar a causa da febre, mas os resultados foram normais. Os testes de anticorpos virais no sangue foram negativos. As amostras de CSF foram testadas usando a reação em cadeia da polimerase e foram negativas para o vírus herpes simplex, varicela-zoster e Epstein-Barr. A tomografia computadorizada de tórax e abdômen não indicou infecção, mas mostrou hepatomegalia e esplenomegalia. Subsequentemente, o paciente foi encaminhado ao departamento de hemato-oncologia por causa de febre de causa desconhecida e pancitopenia que durou mais de uma semana. Suspeitou-se de HLH. Também foram realizados exames de sangue adicionais e biópsias de medula óssea. A biópsia de medula óssea não indicou hemofagocitose. No entanto, seis dos oito critérios de diagnóstico HLH-2004 foram cumpridos, incluindo febre, esplenomegalia, citopenia (Hb 6,8 g/dL e plaquetas 44.000/mm3), hipertrigliceridemia (triglicerídeos 268 mg/dL), aumento da ferritina (>1.675 mcg/L) e redução da atividade das células natural killer (NK) (<40.0 pg./mL). Como resultado, o paciente foi diagnosticado com provável HLH após a vacinação contra a COVID-19, com base na sequência temporal, embora não tenha sido definitivamente comprovado. A esplenectomia foi planejada para avaliar as causas preexistentes de HLH (outras que não a vacinação) e o tratamento. Infelizmente, o paciente morreu no dia 28 devido a hipotensão súbita e falência múltipla de órgãos.