Um homem afro-americano de 14 anos de idade, com hipertireoidismo e asma intermitente de Long Island, Nova Iorque, apresentou-se com início agudo de fraqueza nas pernas, de forma bilateral. O paciente relatou ter sentido dor nas pernas, de forma bilateral, após nadar 2 dias antes da apresentação, mas negou ter feito atividade particularmente intensa. A dor progrediu para fraqueza e dor generalizadas. Ao acordar para ir ao banheiro de manhã cedo, o paciente encontrou-se incapaz de suportar o próprio peso. O paciente negou ter tido febre, falta de ar, tosse, congestão, náusea, vômito, diarreia, erupção cutânea, dor de cabeça ou distúrbios visuais, recentemente. A dieta recente não foi averiguada, no entanto, o paciente relatou ter comido o seu jantar habitual na noite anterior ao início dos sintomas. Em relação ao seu histórico médico passado, ele foi diagnosticado com doença reativa das vias aéreas aos 8 meses de idade. Ele estava bem controlado com a terapia inalatória com budesonida e albuterol e recentemente precisou de albuterol de emergência após sentir aperto no peito enquanto jogava futebol. Três meses antes desta apresentação, ele foi avaliado por queixas de fadiga, tremores, palpitações, intolerância ao calor, dificuldade de concentração na escola e perda de peso sem qualquer histórico de fraqueza muscular. O seu exame físico foi notável por um bócio não-sensível e proptose. Os exames de sangue subsequentes revelaram um nível de hormônio estimulador da tireóide (TSH) inferior a 0,01 mIU/L (normal 0,52-5,05 mIU/L) e um nível elevado de T4 de 30,4 mcg/dL (normal 4,84-10,13 mcg/dL), consistente com o diagnóstico de doença de Graves. Após uma consulta de endocrinologia pediátrica, ele foi prescrito metimazol (5 mg todas as manhãs, 10 mg todas as noites) e 25 mg atenolol diariamente. Ele também foi instruído a evitar atividade física até que os seus hormônios da tireóide tenham diminuído. Ele relatou boa adesão à medicação até aproximadamente 2 semanas antes da apresentação atual, quando ele ficou sem medicação em casa e não conseguiu reabastecer as prescrições. A história familiar foi significativa apenas para uma avó materna com hipertireoidismo. Na apresentação ao departamento de emergência, os sinais vitais do paciente foram notáveis para taquicardia (109 bpm) e uma pressão arterial elevada (154/87 mmHg). O exame físico foi notável para fraqueza bilateral das extremidades inferiores e superiores com areflexia das extremidades inferiores e hiporeflexia das extremidades superiores. Os testes laboratoriais iniciais revelaram um nível de potássio de 2,0 mmol/L (normal 3,4-4,7 mmol/L) e um nível de TSH inferior a 0,005 mIU/L. O eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal normal, sem elevação do ST, e ondas U positivas. A preocupação inicial com hemorragia intracraniana ou outras anormalidades do sistema nervoso central foram descartadas após a imagem normal do cérebro, incluindo tomografia computadorizada e ressonância magnética. O paciente recebeu 40 meq de terapia de reposição oral de potássio, 1 L de solução salina normal misturada com 20 meq de potássio, e 1 g de magnésio antes de ser transferido para o nosso hospital. Ao chegar à unidade de cuidados intensivos pediátricos, o paciente parecia confortável e respondia às perguntas de forma adequada. A sua fraqueza muscular tinha melhorado drasticamente, no entanto, continuava a ter taquicardia (117 bpm) e hipertensão (128/70 mmHg). A força muscular na extremidade inferior direita proximal foi avaliada como sendo 4/5, enquanto a força muscular total foi avaliada em todas as outras extremidades. Os reflexos tendinosos profundos nas extremidades inferiores e superiores bilaterais foram 1+ e 2+, respetivamente. Os nervos cranianos II-XII estavam praticamente intactos e o resto do exame neurológico não foi notável. Foi obtido um painel de função da tiróide que demonstrou um nível de TSH inferior a 0.005 mIU/L, um nível de T3 superior a 651 ng/dL (normal 110.02–184.88 ng/dL), um nível de T4 de 16.8 mcg/dL e um nível de T4 livre superior a 7 ng/dL (normal 1.03–1.77 ng/dL). A repetição do painel metabólico básico revelou um nível de potássio melhorado de 4.7 mmol/L e um nível de magnésio de 1.8 mg/dL. A equipa de endocrinologia pediátrica aconselhou a re-iniciação de 20 mg de metimazol duas vezes ao dia e 20 mg de propranolol três vezes ao dia. O seu estado clínico melhorou rapidamente e foi dado alta no segundo dia de admissão. Após o acompanhamento, o paciente relatou boa adesão à medicação sem novos episódios de fraqueza ou agravamento dos sintomas pulmonares. Como estava assintomático, o propranolol foi descontinuado após 1 mês e a dose de metimazol foi diminuída para 10 mg diariamente após 3 meses. Seis meses após a alta, o paciente permaneceu clinicamente eutireoide. O seu perfil hormonal da tiróide revelou normalização de T4 (7,6 mcg/dL), no entanto, continuou a ter um baixo TSH (0,02 mIU/L) e uma elevada imunoglobulina estimulante da tiróide (400%; normal < 140%). Foi instruído a continuar a tomar metimazol 10 mg diariamente e a obter repetidos testes de função da tiróide antes da próxima consulta em 3 meses.