Um jardineiro de 73 anos de idade apresentou-se no Hospital Universitário de Kurume, no Japão, em abril de 2012, queixando-se de uma sensação de corpo estranho no seu olho direito, depois de varrer folhas e galhos num dia ventoso. Ele tinha um histórico médico de hipertensão, fibrilação atrial paroxística e angina. Ele tinha recebido anteriormente terapia anticoagulante com varfarina. O seu histórico ocular no olho direito incluía cirurgia de catarata (1990), cinco episódios de ceratite por herpes simples (2006, 2007, 2008 [duas vezes] e 2010), três cirurgias de glaucoma (2007 [duas vezes] e 2008), e ceratopatia bolhosa (2011). Ele tinha sido tratado com corticosteroides durante anos (). Na apresentação inicial, a sua acuidade visual era de movimento da mão no olho direito e 20/250 no olho esquerdo. A pressão intraocular (PIO) não foi medida no olho direito, e foi de 6 mmHg no olho esquerdo. O exame da lâmpada de fenda do olho direito revelou injeção conjuntival e um infiltrado oval com margens finas na metade temporal da córnea (). A opacidade corneana restringiu a visualização do fundo do olho no olho direito. A microscopia de luz de raspagens corneanas tomadas do olho direito na apresentação inicial revelou hifas septate uniformemente espessas (). O paciente foi diagnosticado com ceratite causada por um fungo filamentoso, e foi admitido no hospital. Um corpo estranho foi encontrado no infiltrado quando o desbridamento corneano foi realizado (). O corpo estranho não pôde ser identificado. O tratamento tópico com corticosteroides foi descontinuado, e o tratamento tópico com voriconazol 1% por hora e pimaricina (natamicina) 1% pomada seis vezes por dia foi iniciado. Uma semana após a admissão, o infiltrado diminuiu de tamanho em cerca de 1 mm. O paciente foi dispensado após um mês, após o infiltrado ter sido resolvido. No momento da dispensa, a acuidade visual no olho direito foi de movimento da mão e a pressão intraocular foi de 10 mmHg. O tratamento com voriconazol tópico quatro vezes por dia, e pimaricina duas vezes por dia, foi continuado. Foi iniciado um processo de pesquisa do organismo causador no Laboratório Clínico Central do Hospital Universitário de Kurume, mas o organismo não foi identificado. O isolado foi então enviado para o Laboratório de Investigação Clínica do Hospital Universitário de Osaka, onde foi examinado morfologicamente. O isolado foi suspeito de ser Pestalotiopsis spp., com base na microscopia de luz com coloração de lactofenol e algodão azul, que revelou apêndices portadores de conídios (). Uma cepa recém-isolada de Pestalotiopsis spp. da amostra clínica foi subcultivada em agar dextrose de batata (PDA) a 25°C por 7 dias. Uma suspensão de inoculação foi preparada em meio Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 e ajustada para uma inoculação final de 10.000 conídios. As concentrações inibitórias mínimas (MICs) para micafungina, anfotericina B, flucitosina, fluconazol, itraconazol, voriconazol, miconazol e pimaricina foram determinadas pelo método de microdiluição em caldo RPMI 1640, de acordo com o protocolo aprovado pelo Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais. As concentrações finais das drogas foram 0,015-16 μg/mL para micafungina, 0,03-16 μg/mL para anfotericina B, miconazol e pimaricina, 0,12-64 μg/mL para flucitosina e fluconazol, e 0,12-8 μg/mL para itraconazol e voriconazol. Microplacas congeladas foram obtidas da Eiken Chemical Co., Ltd. (Tóquio, Japão). Para o ensaio, foram adicionados 100 μL de inoculação ajustada, e as placas foram incubadas a 25°C, sem agitação. Todas as MICs foram lidas em 48 horas. O isolado foi enviado para o Instituto de Micologia Médica da Universidade de Teikyo para identificação morfológica e molecular. Uma colônia incubada em PDA a 27°C no escuro por um mês revelou que os conídios eram estreitamente fusoides a fusoides-claviformes, retos ou um pouco curvos, de cinco células, com a célula superior cônica a cilíndrica, hialina, com paredes razoavelmente finas, sem conteúdo celular visível, e com dois a quatro apêndices apicais centrais bastante robustos, com 10-20 μm de comprimento e até 1 μm de largura (). Com base nessas características morfológicas, o isolado foi identificado como Pestalotiopsis spp. O DNA fúngico foi extraído do isolado de acordo com o método rápido descrito por Makimura et al, e a região do espaçador transcrito interno (ITS) do gene rRNA foi sequenciada diretamente dos produtos da reação em cadeia da polimerase com o par de primers universais ITS1-ITS4. Uma pesquisa com a ferramenta Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) revelou que as sequências tinham 100% de similaridade apenas com P. clavispora (EF119336), registrada na base de dados DDBJ/EMBL/GenBank, e menos de 100% de similaridade com outras espécies de Pestalotiopsis. Embora o isolado tenha demonstrado resistência relativamente alta ao voriconazol (MIC: 2,0 μg/mL) e pimaricina (MIC: 2,0 μg/mL) através de testes de suscetibilidade antifúngica (), o voriconazol tópico e a pimaricina continuaram a ser usados porque o infiltrado diminuiu de tamanho. O tratamento foi descontinuado 7 meses após a alta, com base na ausência de injeção conjuntiva e infiltrado corneano. Quatro dias depois, a ceratite teve uma recaída (). Embora o fungo não tenha sido isolado a partir de raspagens corneanas neste momento, o tratamento com micafungina tópica (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% a cada meia hora, micafungina intravenosa 50 mg diariamente, e desbridamento corneano semanal foi iniciado, com base nos resultados dos testes de suscetibilidade antifúngica. A função hepática e o tempo de protrombina/relação normalizada internacional (PT-INR) foram monitorados periodicamente durante a administração sistêmica de micafungina. O infiltrado corneano resolveu-se 1 mês após a recaída. A micafungina intravenosa foi descontinuada, e a micafungina tópica foi reduzida ao longo de 7 meses, após resolução de meia hora a três vezes por dia. Durante este período, a injeção conjuntiva e o infiltrado corneano não foram observados. A acuidade visual no olho direito foi de movimento da mão na visita final, 7 meses após a resolução. Não foram observados efeitos colaterais relacionados com o voriconazol tópico e a micafungina durante os 15 meses de acompanhamento. A micafungina tópica será descontinuada 1 ano após a resolução.