Um homem japonês de 45 anos apresentou-se ao departamento de emergência com as principais queixas de febre e distúrbio de consciência (Escore de Coma de Glasgow de E3V4M6). Ele tinha um histórico médico anterior de aneurisma aórtico dissecante (tipo Stanford A), para o qual ele passou por substituição do arco aórtico transverso 14 meses antes da admissão. Ele não tinha histórico de viagens ao exterior ou de perfuração da pele. Ele havia sido previamente tratado com vancomicina a 3 g/dia (1 g intravenosamente [IV] três vezes ao dia [TID]) e rifampicina a 600 mg/dia (300 mg oralmente [PO] duas vezes ao dia [BID]) por 2 dias antes de ser transferido para o nosso hospital. A condição do paciente foi diagnosticada como um abscesso mediastinal anterior e um infarto cerebral hemorrágico associado a uma infecção do enxerto prostético da aorta. A intervenção cirúrgica para remover o enxerto infectado, que exigiu uma terapia anticoagulante durante a circulação extracorpórea, não foi possível devido a uma hemorragia intracerebral. O tratamento inicial para a infecção do enxerto prostético foi iniciado com vancomicina a 3 g/dia (1 g IV TID) e cefazolina a 6 g/dia (2 g IV TID). No segundo dia de internação, o dreno e a irrigação contínua foram iniciados para o tratamento do abscesso mediastinal anterior. Como os resultados da cultura de sangue realizada dois dias antes da admissão revelaram uma infecção por MRSA, o tratamento foi mudado para vancomicina a 3 g/dia (1 g IV TID) e rifampicina a 600 mg/dia (300 mg PO TID); este tratamento foi continuado por 9 dias. Os isolados das culturas de sangue e mediastinal anteriores realizadas no dia da admissão também indicaram infecção por MRSA. A concentração mínima inibitória (MIC) da cepa de MRSA isolada do pus no abscesso foi de 2 μg/ml, e esta cepa também foi suscetível à maioria dos agentes não-beta-lactâmicos, exceto a gentamicina (Tabela). A cultura de sangue tornou-se negativa para MRSA durante o curso do tratamento com vancomicina e rifampicina. No entanto, o paciente ficou febril novamente no décimo dia de internação, e o tratamento foi mudado para IV daptomicina a 6 mg/kg/dia e rifampicina. No 40º dia, depois de o paciente ter permanecido em uma condição estável por vários dias com o tratamento com daptomicina e rifampicina, sua febre voltou e a cultura de sangue tornou-se positiva para MRSA. Portanto, suspeitamos de não suscetibilidade à daptomicina. A daptomicina foi descontinuada e o tratamento com linezolida foi iniciado a 1200 mg/dia (600 mg PO BID). A reconstrução da dissecção aórtica aguda foi realizada no 61º dia porque a tomografia computadorizada do tórax realizada durante o tratamento mostrou a persistência do abscesso mediastinal anterior e a cintilografia de gálio mostrou a persistência da inflamação associada ao enxerto prostético. O enxerto prostético infectado foi completamente removido e substituído. Após a cirurgia, o tratamento antimicrobiano foi mudado para linezolida a 1200 mg/dia (600 mg PO BID) e clindamicina a 1800 mg/dia (600 mg PO TID). A condição do paciente subsequentemente melhorou, e a recorrência não foi observada por 12 meses de acompanhamento. O tempo de evolução das variações de temperatura corporal e do regime de tratamento antimicrobiano é mostrado na Figura. O teste de susceptibilidade antimicrobiana foi realizado de acordo com as diretrizes do Instituto de Normas Clínicas e Laboratoriais (CLSI) (Tabelas e). O teste de susceptibilidade à rifampicina, não incluído rotineiramente, foi realizado após o tratamento e revelou resistência a uma CIM de >2 μg/ml do Isolamento 2 no curso da administração de vancomicina e rifampicina (Tabela). O Isolamento MRSA do pus no abscesso no 55º dia de hospitalização (Isolamento 4) demonstrou uma CIM de vancomicina de 4 μg/ml, indicando S. aureus intermediário à vancomicina (VISA) (Tabela). Os valores de CIM da daptomicina dos isolados MRSA obtidos a partir das culturas de sangue e do abscesso mediastinal anterior foram avaliados pelo método de microdiluição em caldo, utilizando o MicroScan (Siemens, Tóquio, Japão) e a placa congelada (Eiken Chemical Co., Ltd., Tóquio, Japão), e o Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, França). Os isolados MRSA mostraram susceptibilidade à daptomicina no momento da admissão, com CIM de ≤0.5 μg/ml, 0.5, e 0.125 μg/ml após análise pelo MicroScan, placa congelada, e Etest®, respetivamente. Ao longo do tempo, no entanto, estes valores de CIM aumentaram para >1, 1.5, e 1.5 μg/ml, respetivamente, indicando a não susceptibilidade à daptomicina (Tabela). As interpretações dos resultados de CIM (suscetível, intermediário, não suscetível, ou resistente) foram determinadas de acordo com as diretrizes do CLSI. Os isolados MRSA com CIM de >1 μg/ml, CIM de vancomicina de 4 a 8 μg/ml, e CIM de rifampicina de >2 μg/ml foram definidos como não suscetível à daptomicina, resistente à vancomicina intermediário, e resistente à rifampicina, respetivamente. A eletroforese em gel de campo pulsado foi realizada utilizando um sistema de regulação dinâmica de campo elétrico homogêneo com grampo de contorno (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EUA) como previamente descrito por McDougal et al. []. Os resultados indicaram que os isolados obtidos sequencialmente neste caso foram derivados da mesma origem. A análise de tipificação de sequência multilocus (MLST) foi realizada pela sequenciação de sete genes de manutenção (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi, e yqiL) com base na base de dados MLST (), como descrito por Enright et al. []. A caracterização de SCCmec[] e a detecção de genes PVL [] foram realizadas por reação em cadeia da polimerase como previamente descrito. A tipificação dos isolados MRSA revelou que pertenciam a ST72 (1-4-1-8-4-4-3), transportavam SCCmec tipo IV, e foram negativos para PVL.