O paciente era um japonês de 16 anos, com histórico de nascimento normal e marcos de desenvolvimento normais. Ele era um aluno de alto desempenho, sem histórico familiar de transtornos psiquiátricos. Ele recebeu suas últimas vacinas contra difteria/tosse convulsa/tétano e sarampo aos 18 meses de idade, sem histórico de quaisquer problemas de saúde significativos depois disso. Quando tinha 15 anos, o paciente começou a desenvolver uma atitude desafiadora em relação ao seu pai. Ele muitas vezes ficava acordado até tarde usando a Internet e as suas notas na escola começaram a deteriorar-se. Não houve sintomas prodrómicos nessa altura. No início da doença atual, o paciente desenvolveu uma fadiga fácil com dor de garganta e dor no pé. Pensou-se que os sintomas estavam relacionados com um resfriado, e ele foi à escola depois de tomar medicamentos para o resfriado. Dez dias depois, no entanto, ele parou de comer e de responder aos outros. Depois de dois dias, ele desenvolveu febre e tremeu convulsivamente, e os seus pais o levaram a um hospital do bairro. A ressonância magnética do cérebro e as imagens T2-ponderadas e FLAIR revelaram lesões de alta intensidade na substância branca subcortical dos lobos frontais bilateralmente e no lóbulo temporal esquerdo. Estas lesões nas imagens T2 e FLAIR não puderam ser visualizadas nas sequências T1. O exame do fluido cerebrospinal (CSF) revelou o seguinte: contagem de células de 66/mm3 (monócitos 43/mm3), proteína de 41,5 mg/dl, glicose de 81 mg/dl. Com base numa suspeita de encefalite viral, o paciente começou a tomar um medicamento antiviral e terapia de pulso com esteróides. O segundo exame do CSF revelou uma contagem de células de 8/mm3 (monócitos 3/mm3), nível de proteína de 25,9 mg/dl, resultados negativos para bandas oligoclonais e proteína básica da mielina, e níveis normais de IgG e IgM. O nível de consciência do paciente melhorou no dia seguinte, e com a resolução de todos os outros sintomas uma semana depois, ele foi dispensado. No mês seguinte, o paciente parou gradualmente de ir à escola e começou a ficar em casa. Ele também se recusou a ir ao hospital. Um mês depois, a sua família conseguiu levá-lo ao departamento de neurologia do nosso hospital. Após o exame inicial, o neurologista recomendou a hospitalização para um exame mais detalhado, no entanto, o paciente recusou. O médico então o encaminhou para o nosso departamento de psiquiatria. Quando ele compareceu à sua primeira consulta, ele estava em uma cadeira de rodas. Ele não respondeu a nenhuma pergunta, mantendo a cabeça baixa e os olhos fechados. A avaliação na Escala de Coma de Glasgow revelou uma pontuação de 4 para abertura ocular, 4 para resposta verbal e 6 para resposta motora, e não ficou claro por que ele estava se recusando a falar ou a participar de conversas. Com o consentimento dos pais, decidimos hospitalizá-lo para um exame mais detalhado. Ele não resistiu, mas continuou a se recusar a se comunicar com a equipe do hospital mesmo após a hospitalização. Ele não tinha paralisia, nem tremores nos dedos, nem rigidez no pescoço. O tônus muscular e os reflexos não puderam ser avaliados com clareza, por causa da recusa do paciente em cooperar. Ele podia comer e cuidar de suas atividades pessoais diárias, embora não estivesse disposto a tomar banho diariamente. A doença reumatológica, como o lúpus do SNC ou vasculite, foi excluída, porque os testes sorológicos para anticorpo antinuclear, fator Rh, anticorpo antimitocondrial, anticorpo anti-neutrófilo citoplasmático (PR3-ANCA) e anticorpo antimieloperoxida citoplasmático (MPO-ANCA) foram negativos. Outros anticorpos associados a algumas outras formas de encefalite autoimune, por exemplo, anticorpos anti-NMDAR e anticorpos contra o canal de potássio de voltagem, não foram testados. As mesmas lesões de alta intensidade na substância branca subcortical, como as observadas um mês antes, foram ainda observadas nas imagens T2-ponderadas e FLAIR no MRI do cérebro. Após a admissão, o paciente isolou-se no seu quarto e recusou-se a falar, não só com a equipa médica, mas também com os seus próprios familiares. Não conseguimos avaliar se ele sofria de desorientação e de impedimentos de fala, embora ele comesse regularmente e dormisse bem. O eletroencefalograma não mostrou ondas lentas nem de pico. Considerámos a possibilidade de esquizofrenia desorganizada, devido ao seu comportamento e fala desorganizados, afeto plano e perturbação do comportamento, comunicação e pensamento. Iniciámos o tratamento com risperidona, com uma dose inicial de 0,5 mg diários, que foi gradualmente aumentada para 4 mg ao longo de um período de 4 semanas. No entanto, como não houve efeito, adicionámos aripiprazol numa dose de 6 mg diários durante 2 semanas, mas isso também não teve efeito nos sintomas do paciente. Um mês após a admissão, o paciente começou a falar gradualmente e exigiu que saísse do hospital. Quando explicámos a necessidade de uma avaliação mais aprofundada do seu estado de saúde, ele concordou, e foi realizada uma avaliação de inteligência, punção lombar e tomografia por emissão de fotões (SPECT). A SPECT mostrou ligeiras lesões nos lobos anteriores, que foram achados não específicos. O exame do LCR revelou os seguintes achados: contagem de células 0/mm3, proteína 18 mg/dl, glucose 64 mg/dl, níveis de IgG, IgA e IgM dentro dos limites normais. O exame pela Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - Terceira Edição (WISC-III) mostrou um Quociente de Inteligência (QI) acima da média. O paciente foi dispensado do hospital, mas ainda tendia a ficar em casa e a faltar à escola. Mesmo quando tentou ir à escola, não conseguiu persistir. Em casa, ele cuidava das suas atividades diárias, mas não conseguia dormir regularmente e ficava deprimido. Aumentámos a dose de aripiprazol para 12 mg diários e diminuímos a dose de risperidona para 3 mg durante 2 semanas após a alta. Sugerimos que continuasse o tratamento com antipsicóticos para ele e para a mãe, mas ambos discordaram e o tratamento foi interrompido. Nove meses depois, ele foi incapaz de passar para o ano seguinte de escola e 2 anos depois, ele saiu da escola. Não era sociável e, por vezes, mostrava um humor deprimido. Uma repetição de MRI no cérebro nesse momento não revelou alterações em relação às descobertas nas imagens anteriores. No entanto, depois disso, o paciente recuperou-se gradualmente e cerca de 2 anos depois, passou o Certificado para Estudantes que Atingiram o Nível de Proficiência dos Graduados do Ensino Secundário. Durante todo o curso, o paciente não mostrou evidências de alucinações auditivas, delírios ou outros sintomas sugestivos de esquizofrenia. No geral, a sua apresentação permaneceu estável durante o acompanhamento. A cronologia é mostrada na Fig.