Uma menina de 10,3 anos de idade apresentou-se ao Centro de Endocrinologia Infantil de Bushehr, localizado na costa norte do Golfo Pérsico, acompanhada pelos pais, com a principal queixa de baixa estatura e falta de crescimento. Ela era a primeira criança de pais não consanguíneos do sul do Irã. Seu pai era engenheiro e sua mãe era professora. A família tinha um status socioeconômico alto e psicosssocial normal. A segunda criança da família era uma menina de 4,5 anos de idade com crescimento e desenvolvimento normais que não havia requerido atenção médica específica. A paciente era o produto de um parto vaginal normal com uma idade gestacional de 32 semanas, com um peso ao nascer de 2400 g. O comprimento ao nascer e a circunferência da cabeça dela eram de 41 e 30 cm, respectivamente. Ela foi concebida quando sua mãe tinha 26 anos e seu pai 32 anos. De acordo com o gráfico de crescimento infantil da paciente, ela estava no terceiro percentil nos primeiros 4 meses, e continuou a subir no terceiro percentil para idade e sexo com velocidade de crescimento normal até a idade de 2 anos. Não havia informação suficiente sobre a velocidade de crescimento dela além dessa idade. Ela foi examinada de forma intermitente por endocrinologistas entre os 4 e os 9 anos de idade devido a falta de crescimento e baixa estatura. Foram realizados três testes provocativos de hormônio do crescimento (GH) durante esse período. O primeiro foi realizado com a provocação de levodopa quando tinha 4,9 anos. O segundo e o terceiro testes foram realizados com a provocação de clonidina (5 mcg/kg) quando tinha 7,8 e 9,1 anos, respetivamente. Os resultados dos testes provocativos de GH foram 5,11 ng/mL (com 4,9 anos), 10,5 ng/mL (com 7,8 anos), e 6,99 ng/mL (com 9,1 anos). Dois dos testes não mostraram resposta, e por isso foi iniciado um tratamento de substituição de GH [somatropina, NordiLet caneta 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/dia)] e administrado através de injeções subcutâneas, todas as noites, seis vezes por semana. Oito meses depois, o tratamento foi interrompido porque a paciente não tinha ganho uma velocidade de crescimento e estatura aceitáveis. Para além do tratamento acima referido, estava a tomar suplementos orais incluindo zinco 5 mg diariamente e multivitaminas, mas os seus pais não estavam a par da dose exata e do tipo de vitaminas. Outras patologias que foram inicialmente verificadas neste caso foram testes de função da tiróide, rastreio para doença celíaca, e testes de função renal e hepática, que estavam todos a níveis normais (Tabela). A radiografia simples do seu braço esquerdo e punho não detetou anomalias, e a idade óssea, de acordo com Greulich e Pyle, era de 7 anos para uma idade cronológica de 8,2 anos. Não havia outra informação detalhada sobre a sua velocidade de crescimento e gestão. Na altura em que a paciente se apresentou ao CWEC, não tomava qualquer medicação prescrita ou de venda livre há cerca de um ano. Era uma aluna de quinta classe e estava um pouco atrasada em relação à sua classe. Era baixa e magra, com uma altura de 118 cm. A sua pontuação de desvio padrão de altura (SDS) era de −3.3 e o seu peso era de 19 kg. A altura da sua mãe era de 159.5 cm e a do seu pai era de 167 cm. Altura média dos pais (MPH) = (altura da mãe + altura do pai/2) − 6.5 cm = 156.75 cm Altura alvo (TH) = 161.25 cm (calculada pelo método de Tanner com uma correção adicional para a tendência secular = MPH + 4.5 cm) [] O SDS de TH foi de −0.3. A diferença entre o SDS de TH e o SDS de altura do paciente foi de −3 SD. Na primeira consulta, os sinais vitais estavam normais (pressão arterial 90/60 mmHg, frequência cardíaca 98 batimentos por minuto e temperatura 36,8 °C). O exame físico indicou retrognatia e micrognatia leves. Os pais alegaram que o rosto era semelhante ao da avó paterna. Ela não apresentava sinais de puberdade. A avaliação neurológica e outros aspectos do exame físico, incluindo tórax, coração, abdômen, extremidades e genitália, estavam normais. Inicialmente, levamos em consideração o fato de que ela era pequena para a idade gestacional (SGA) ao nascer (baixo peso ao nascer e altura SDS < −1.88 após os 2 anos de idade []), não conseguindo alcançar o gráfico de crescimento normal desde os 4 anos de idade, e tendo feito dois testes de GH sem resposta, e diagnosticamos SGA sem crescimento de recuperação. Iniciamos o tratamento com GH [somatropina (NordiLet pen 5 mg/1.5 mL) 35 mcg/kg/dia, injeções subcutâneas sete noites por semana]. Ela também foi colocada em um regime de multivitaminas (Nature Made Multivitamin Complete tablet), um comprimido seis vezes por semana. A função renal, hepática e tireoideana, hemograma completo, bioquímica, urinálise e estudos de doença celíaca foram novamente solicitados e estavam dentro dos limites normais (Tabela). Um ano após estar nesse tratamento, a velocidade de crescimento não havia melhorado de acordo com as nossas expectativas. A altura SDS foi de −3.4, e o aumento da altura SDS foi de −0.1. Nessa altura, realizámos outro exame físico e descobrimos que a paciente tinha um palato alto e uma linha de cabelo baixa. Não tinha outros sinais somáticos de ST, incluindo pescoço curto, escoliose, cubitus valgus, quarto metacarpo ou metatarsal curto, ou deformidade de Madelung. O passo seguinte e final da nossa investigação foi solicitar um rastreio de cariótipo, que confirmou um diagnóstico de ST, apesar do seu cariótipo não ser típico de ST. Vinte e um espalhamentos de metafase foram estudados com base na técnica de banda G de tripsina-Giemsa (GTG) com resolução de 400-550. A análise cromossómica revelou um complemento cromossómico feminino anormal em todas as células examinadas com um cromossomo X único e uma translocação Robertsoniana equilibrada entre os braços longos dos cromossomos 13 e 14. O resultado mostrou TS com 44,X,der(13;14)(q10;q10) cariótipo. A análise de cariótipo da mãe e da irmã foi normal (46, XX), mas a análise do pai mostrou uma translocação Robertsoniana equilibrada entre os braços longos dos cromossomos 13 e 14, semelhante à da paciente [45, XY, der(13;14)(q10;q10)] foi adicionado ao tratamento. As avaliações cardíacas e renais foram normais. As suas medições anuais de pressão arterial estavam dentro da faixa normal (em média 85/60 mmHg). A ecografia abdominal demonstrou um útero rudimentar, e os ovários não eram visíveis. A paciente foi revisada a cada 6 a 12 meses, e a sua altura, peso e velocidade de crescimento foram medidos, além do exame físico geral e avaliação dos resultados sanguíneos recentes. Nos primeiros 15 meses do seu tratamento e acompanhamento, a sua altura aumentou 6 cm (Tabela). O aumento da altura SDS foi de −0.5 SD, o que não foi suficiente. Mais uma vez, verificámos a função da tiróide e a imunoglobulina A (IgA) sérica anti-transglutaminase tecidual (TTG), e realizámos testes fecais para detetar qualquer evidência de doenças autoimunes da tiróide, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal. Todos os resultados estavam dentro do intervalo normal (Tabela). Nessa altura, tinha 14 anos, com altura de 137 cm (SDS = −3.6) e peso de 31 kg. O aumento da altura no segundo ano de tratamento foi de +0.3 SD (Tabela). Esta jovem ainda está em tratamento com GH (NordiLet pen 50 mcg/kg/dia) e oxandrolona. Ainda não começámos a dar-lhe terapia de substituição de estrogénio, uma vez que o aumento final da altura foi a primeira preocupação, mas será considerada no nosso próximo passo de tratamento. A última medição da idade óssea, de acordo com Greulich e Pyle, foi de 11.9 anos, com idade cronológica de 13.5 anos. Se o diagnóstico tivesse sido feito mais cedo e o GH tivesse começado com uma dose mais alta desde o início, sua altura seria prevista para ser mais alta []. Quando a condição foi discutida com os pais, eles ficaram ansiosos e em negação no início. Mais tarde, eles aceitaram a situação, especialmente quando as características da síndrome foram explicadas a eles em detalhes. Eles foram muito cooperativos e encorajaram a filha a tomar os medicamentos com atenção. No entanto, os pais decidiram não informar a paciente sobre o diagnóstico exato, pois estavam preocupados que isso pudesse afetar a saúde mental dela. Embora tanto a paciente quanto os pais estivessem infelizes e desapontados que demorou mais de uma década para o diagnóstico ser esclarecido, apesar do fato de que eles estavam frequentemente procurando atenção médica, eles reconheceram que a ST não é uma condição comum, e se houvesse maior conscientização dos sintomas e diagnóstico dessa síndrome entre os médicos, particularmente endocrinologistas, poderia ter sido gerenciado mais cedo e o resultado seria mais aceitável.