Um paciente do sexo masculino de 20 anos de idade, de origem bangladeshiana, foi encaminhado para a clínica ambulatorial do nosso departamento de reumatologia com poliartrite (semana 0, cronograma de eventos mostrado no Arquivo adicional: Fig. S1). Durante a primeira visita, o paciente relatou poliartralgia, fadiga e dispneia de esforço por 3-4 semanas. Perda de peso, dor de garganta e tosse não produtiva estavam presentes por 2 meses e ele teve um único episódio de temperatura elevada uma semana antes. O paciente não era fumante e não relatou quaisquer doenças anteriores, alergias ou viagens recentes. Ele se mudou para a Áustria 3 anos antes e nenhum dos membros da família compartilhou quaisquer sintomas semelhantes em qualquer momento. No exame clínico, as articulações interfalangeanas proximais (PIP), metacarpofalangeanas (MCP) e carpometacarpais (CMC) estavam inchadas e sensíveis, e foi observada uma sutil fraqueza muscular proximal nas extremidades inferiores. A pele sobre as articulações PIP e DIP apresentava uma discromia castanha não palpável, os ombros e os braços estavam cobertos com pequenas pápulas hiperqueratósicas, e o sinal de Gottron estava presente (mostrado nas Figuras a-c). As investigações laboratoriais mostraram um ligeiro aumento da proteína C reativa (PCR) de 0,6 mg/dL, ferritina de 3933 μg/L, aspartato aminotransferase (AST) de 262 U/L, alanina aminotransferase (ALT) de 240 U/L, gama-glutamil transferase (GGT) de 197 U/L, lactato desidrogenase (LDH) de 575 U/L, creatina quinase (CK) de 246 U/L, e aldolase de 20.8 U/L. Foram detectados anticorpos (Ab) IgG positivos sem Ab IgM contra citomegalo, Epstein-Barr, herpes simplex 1 e 2 e vírus varicela-zoster. Um ensaio de libertação de interferão com antígenos ESAT-6 e CFP-10 de micobactéria tuberculosis foi não-reativo. A imuno-sorologia revelou anticorpos antinucleares (ANA) com padrão fino e salpicado a um título de 1:320, anti-Ro-60 Ab a 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) e, notavelmente, anti-MDA-5 Ab a 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). Exame microscópico de seções coradas com hematoxilina-eosina (H&E) da pele revelou tampões queratóticos dentro de ostia foliculares dilatados, semelhantes aos observados na queratose pilar (mostrados na Fig. d). Além disso, houve um infiltrado linfocítico perivascular esparso e uma deposição perifolicular acentuada de mucinas ácidas, como observado na coloração com azul Alcian (mostrado na Fig. e). A tomografia computadorizada (TC) do tórax (mostrada na Fig. I, II) na semana 2 mostrou consolidação mal definida e áreas de opacidade de vidro fosco na periferia de ambos os lobos inferiores e espessamento sutil das paredes bronquiais e esteatose hepática. Com base nos sintomas respiratórios e musculoesqueléticos, alterações na pele clinicamente e histologicamente compatíveis com dermatomiosite, laboratório e perfil auto Ab, foi suspeita a dermatomiosite hipomielopática associada a anti-MDA5 com doença pulmonar intersticial (DM-ILD). O paciente foi admitido na nossa enfermaria para broncoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL), biópsia muscular e subsequente início de terapia imunossupressora. Um teste rt-PCR negativo para SARS-CoV-2 foi obtido na admissão. Uma ressonância magnética com contraste de gadolínio de 3 teslas revelou alterações de sinal hiperintenso bilateral, saturado de gordura T2, dos músculos da coxa proximal bilateral, compatíveis com miosite (mostrado na Fig.). Enquanto isso, a condição geral do paciente e os sintomas iniciais, incluindo dispneia de esforço, tosse e dor muscular, melhoraram espontaneamente. Uma broncoscopia por fibra óptica na semana 4 mostrou múltiplas placas nodulares brancas, que se estendiam da laringe por toda a maior parte do trato brônquico (mostrado na Fig. VII). Biopsias das lesões das placas mostraram um infiltrado linfóide e granulocítico sutil e não específico, e a citologia de lavagem revelou alveolite celular mista. No primeiro dia após a broncoscopia, o paciente ficou subfebril e o teste de RT-PCR de SARS-CoV-2, que é realizado rotineiramente, voltou positivo, com um limiar de ciclo de 41,6, e 40,2 algumas horas depois. O RT-PCR de SARS-CoV-2 do BAL foi negativo. O paciente foi isolado por suspeita de uma infecção incipiente de SARS-CoV-2 e a biópsia muscular foi adiada. O limiar de ciclo nunca desceu abaixo de 40 e todos os testes de SARS-CoV-2 ao longo dos 3 dias seguintes foram negativos. Por conseguinte, a análise de anticorpos IgG contra a proteína de espiga SARS-CoV-2 e antígenos de nucleocapsídeo foi realizada a partir de uma amostra de biobanco armazenada de um ponto temporal onde ainda não se detetou positividade para PCR. Ambos os anticorpos testados foram positivos, sugerindo uma infeção anterior por COVID-19. Após investigação específica, o paciente relatou que, 2,5 meses antes da apresentação na nossa clínica, passou várias horas a conduzir um carro juntamente com um amigo, que foi testado positivo para SARS-CoV-2 no dia seguinte. O paciente lembrou-se de uma temperatura corporal elevada, tosse e fraqueza geral após a condução, compatível com um curso leve de COVID-19, mas nunca foi testado para SARS-CoV-2. O paciente não foi vacinado contra SARS-CoV-2 no momento da apresentação. Nos dias seguintes, o paciente desenvolveu dispneia grave com saturações de oxigênio periférico abaixo de 85% e precisou de oxigenoterapia intensiva. O aumento dos níveis de CRP e LDH, acompanhado de tosse seca, aumentou a suspeita de pneumonia por pneumocistose (PCP). O trimetoprim/sulfametoxazol foi iniciado antes dos resultados dos testes para beta-D-glucano, galactomanano e PCR e cultivo para pneumocistose estarem disponíveis. Todos os resultados foram negativos. Foi realizada uma segunda broncoscopia diagnóstica que mostrou áreas progressivas de leucoplasia e uma mucosa altamente vulnerável. Não houve presença de pneumocistose ou outros patógenos relevantes no BAL. A biópsia pulmonar revelou bronquite aguda com metaplasia escamosa completa e achados consistentes com pneumonia organizativa (OP) ou dano alveolar difuso (DAD), como visto tanto na DM-ILD quanto na SDRA relacionada com COVID (mostrada na Fig. VIII). Uma tomografia computadorizada de acompanhamento do tórax na semana 6 (mostrada na Fig. III, IV) revelou uma progressão das opacidades e consolidação do vítreo em ambos os lobos inferiores, bem como uma linfadenopatia mediastinal. A emergência de bolhas nos lábios e dor orofaríngea levantou a suspeita de uma infecção herpetiforme. Testes microbianos adicionais foram ordenados e, à luz da rápida deterioração da condição geral e respiratória do paciente, uma abordagem multifacetada foi estabelecida com terapia de pulso glucocorticoide (250 mg de prednisolona intravenosa), aciclovir e trimetoprim/sulfametoxazol continuado. Apesar disso e da terapia de oxigénio nasal de fluxo elevado, a condição respiratória piorou, requerendo transferência para a unidade de cuidados intensivos (UCI) na semana 7. A deterioração respiratória contínua levou a uma ventilação invasiva. Os níveis de CRP e IL-6 aumentaram excessivamente (mostrados no ficheiro adicional: Fig. S2), enquanto a procalcitonina permaneceu dentro dos limites normais, sugerindo um estado hiper-inflamatório sem infecção bacteriológica relevante. O paciente não preencheu os critérios para um diagnóstico de linfohistiocitose hemofagocítica. O diagnóstico diferencial de uma recaída de COVID-19 também foi considerado. Realizamos uma revisão exaustiva da literatura sobre a terapia para RP-ILD em DM [–] e tempestade de citocinas associada a COVID-19 e lesão pulmonar associada [–] que estava disponível em março de 2021. Após uma discussão interdisciplinar, continuámos com glucocorticoides de alta dose e iniciámos ciclofosfamida e tacrolimus devido à rápida progressão da doença. A colchicina foi adicionada devido ao estado hiper-inflamatório. A administração de caspofungina, piperacilina/tazobactam e doxiciclina foi seguida para profilaxia de infeção sob forte imunossupressão. As imunoglobulinas intravenosas, bem como o tocilizumab e os inibidores de JAK foram debatidos. No entanto, como a combinação imunossupressora agressiva já implementada permaneceu sem o efeito desejado e houve uma séria preocupação sobre o potencial dano de uma escalada adicional, não procedemos com a expansão da imunossupressão, para a qual só tínhamos provas insuficientes no momento do evento. Apesar dos esforços de ventilação elevados, o início da oxigenoterapia extracorpórea veno-venosa (ECMO) foi inevitável. Considerando o dano pulmonar difuso bilateral fulminante e a idade jovem do paciente, a listagem para um transplante pulmonar de urgência foi a última opção. Um órgão compatível foi atribuído ao paciente após um curto período de espera, e o transplante foi realizado com sucesso na semana 11, após 4,5 semanas em ECMO. A função primária do órgão foi excelente e a ECMO pôde ser removida no final da operação. Exame patológico das secções de H&E e trichrome de SFOG de órgãos explantados mostrou extensa fibrose com um padrão misto de dano alveolar difuso organizado e pneumonia organizadora (mostrado na Fig. a, b). Além disso, occlusões trombóticas de múltiplos vasos estavam presentes, o que é compatível com uma doença pulmonar associada a COVID-19 e uma ILD associada a miosite []. Foi estabelecida a imunossupressão tripla padrão, incluindo tacrolimus, micofenolato de mofetil, bem como glucocorticoides. A situação respiratória melhorou de forma constante, e o paciente pôde ser desmontado rapidamente. A fisioterapia precoce contribuiu para a rápida recuperação do paciente e ele foi transferido para um centro de reabilitação e para cuidados ambulatórios adicionais. Um mês após o transplante pulmonar, o perfil de anticorpos tornou-se negativo para ANA e anti-MDA5 Ab, o anti-Ro-60 Ab foi apenas marginalmente elevado (12 U/mL). Na visita de acompanhamento, cinco meses após o transplante, ANA, anti-Ro Ab e anti-MDA5 Ab foram negativos. O paciente não relatou quaisquer sintomas na visita de acompanhamento doze meses após o transplante pulmonar. Usando o sequenciamento do exome completo, investigamos a predisposição genética para o fenótipo de "miosite" de acordo com a Ontologia de Fenótipo Humano (HPO) e o banco de dados Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) e a frequência de uma mudança de sequência na população de acordo com os resultados de vários bancos de dados. Uma análise alargada dos genes associados (mostrada no ficheiro adicional: Suplemento 3) não detetou qualquer mutação patogénica no nosso paciente. Foi também realizado um tipo HLA pré-transplante.