Com antecedentes de hipertensão e enxaqueca, um homem de 54 anos foi admitido no nosso hospital após 2 meses com palpitações e pré-síncope relacionado com a atividade, bem como sintomas semelhantes aos da gripe. A radiografia de tórax foi normal. A eletrocardiografia mostrou bloqueio atrioventricular do tipo II. Foi feito um diagnóstico provisório de miocardite. A figura apresenta uma cronologia dos diagnósticos sucessivos e das principais investigações clínicas. Três semanas depois, a ressonância magnética (MRI) mostrou edema e múltiplas estruturas nodulares no coração. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou captação por gânglios linfáticos mediastinais, alguma atividade menor no coração e captação focal acentuada no lobo direito da tiróide, suspeita de malignidade. A tomografia computadorizada (CT) do tórax relatou captação menor (10 mm) por gânglios linfáticos hilares e múltiplas lesões nodulares de 2-5 mm nos pulmões. As biópsias endomiocárdicas mostraram fibrose e granulomas, na ausência de agentes infecciosos, levando a um diagnóstico de sarcoidose cardíaca. Um desfibrilador automático foi implantado e iniciou-se a terapia com corticosteroides (prednisona). Três meses depois, uma aspiração fina da tireóide foi relatada como suspeita de carcinoma papilar da tireóide (PTC). Uma lobectomia da tireóide foi realizada 27 dias depois, e a patologia mostrou um PTC encapsulado BRAF-positivo medindo 28 mm com necrose difusa. Quatro dias após a cirurgia, o paciente desenvolveu sinais e sintomas de meningoencefalite. Havia 39 leucócitos por μl de fluido cerebrospinal (CSF) (com células polinucleares e mononucleares). Amostras de sangue revelaram os mesmos achados que durante os 3 meses anteriores; granulocitose e linfopenia menor. A terapia antiviral foi iniciada, mas o CSF e as culturas de sangue 2 dias depois produziram crescimento de C. neoformans, identificado a nível de espécie usando desorção/ionização por laser assistida por matriz-espectrometria de massa por tempo de voo (MALDI-TOF MS). Fluconazol (800 mg) foi dado intravenosamente antes do paciente ser transferido para um hospital central e o regime antifúngico foi então mudado para anfotericina B (uma infusão diária de 200 mg) mais flucitosina (1500 mg de infusão duas vezes ao dia); um mês depois o tratamento parenteral foi terminado e flucitosina (1500 mg × 2) mais fluconazol (400-800 mg diariamente) foram dados durante o mês seguinte, a ser seguido por fluconazol (400 mg) até 1 ano. O fluido cerebrospinal foi amostrado semanalmente, mostrando crescimento esparso de C. neoformans após 1 semana enquanto amostras posteriores foram sem crescimento mas com quantidade decrescente documentada por um teste de antigénio de C. neoformans até 2 meses depois. O estado neurológico incluindo a função cognitiva foi observado como estando totalmente normalizado 1 mês após o início da infecção criptocócica. Não houve sinais de infecção por criptococo no seguimento 15 meses após o diagnóstico, e o tratamento antifúngico foi terminado. Uma coloração fungal retrospectiva da amostra da tiróide revelou elementos criptocócicos generalizados no PTC. Além disso, observaram-se elementos criptocócicos intravasculares, nos poucos granulomas não necrotizantes localizados no parênquima da tiróide bem como numa glândula linfática adjacente. Os tipos e distribuição de células dentro dos granulomas da tiróide foram típicos para aqueles comumente vistos no exame histopatológico de inflamação granulomatosa, com células gigantes e histiócitos epitelóides dominantes, e com linfócitos apenas na margem exterior ([]). Notavelmente, não houve evidência de criptococos nas secções de sarcoide do coração ou em parênquima da tiróide não canceroso adjacente a áreas com transformação tumoral. No seguimento de 2 anos, não houve evidência de recidiva do cancro da tiróide, mas a sarcoidose cardíaca ainda estava ativa.