Um homem de 63 anos apresentou-se ao nosso departamento com dispneia de esforço. Tinha um histórico de 2 anos de dispneia que tinha piorado nos 6 meses anteriores. Também lhe tinha sido diagnosticado LMC aos 55 anos, para a qual lhe foi prescrito um TKI de primeira geração, imatinib (400 mg diariamente), como a sua terapia de primeira linha. No entanto, uma vez que isto causou edema facial e efusão pleural massiva, um TKI de segunda geração, dasatinib (100 mg diariamente), foi escolhido como a sua terapia de segunda linha 5 anos antes da apresentação. Pensou-se que a efusão pleural concomitante e a anemia tinham causado a dispneia 2 anos antes da apresentação; posteriormente, uma dose adicional de diuréticos e uma dose reduzida de dasatinib (50 mg diariamente) resultaram numa melhoria transitória da dispneia após uma diminuição na quantidade de efusão pleural e um ligeiro aumento da hemoglobina sem avaliação adicional. Electrocardiografia e ecocardiografia transtorácica (TTE) na admissão indicaram sobrecarga de pressão ventricular direita grave. O exame físico mostrou dilatação da veia jugular. Seus sons pulmonares foram normais, mas a auscultação cardíaca revelou aumento da intensidade do som P2. O fígado estava ligeiramente aumentado, mas a esplenomegalia não foi clara. Os dados laboratoriais mostraram um aumento acentuado do peptídeo natriurético cerebral (442 pg/mL; valor de referência normal, <18,4 pg/mL), e positividade de anticorpos antinucleares e anticentroméricos (1280X e 166X, respectivamente). A tomografia computadorizada de tórax com contraste não mostrou evidência de embolia pulmonar, e a cintigrafia de perfusão-ventilação não mostrou evidência de desajuste segmental. Nem a ultrassonografia abdominal nem a endoscopia superior mostraram evidência clara de hipertensão portal. A cateterização cardíaca direita (RHC) confirmou um aumento acentuado da pressão arterial pulmonar média (MPAP; 67 mmHg; valor de referência normal, <20 mmHg) e resistência vascular pulmonar [PVR; 23,5 unidades de madeira (WU); valor de referência normal, <3 WU3] em ar ambiente (Tabela ). Como o paciente apresentou fenômeno de Raynaud e sangramento nas unhas, foi realizada uma biópsia de pele. Os achados patológicos incluíram aumento de fibras de colágeno no tecido adiposo subcutâneo e na derme, aumento de depósitos de mucina entre as fibras de colágeno, e infiltração de células inflamatórias (principalmente linfócitos) ao redor dos vasos, apoiando um diagnóstico de esclerodermia. Nem DASA-PAH nem PAH associada à esclerodermia (SSc-PAH) puderam ser definidas como a causa primária da PAH. Com base nessas descobertas, interrompemos o dasatinib e iniciamos a terapia de combinação inicial com os vasodilatadores pulmonares, tadalafil (40 mg diariamente), macitentan (10 mg diariamente) e selexipag (1,2 mg duas vezes ao dia). O RHC 1 mês depois mostrou melhora da MPAP e PVR do paciente para 35 mmHg e 5,7 WU, respectivamente (Tabela), com a sua distância de caminhada de 6 minutos também melhorando de 20 m para 490 m. O RHC aos 3 meses demonstrou melhora adicional da MPAP e PVR para 33 mmHg e 3,9 WU, respectivamente. Os TTEs em série realizados aos 1 e 3 meses também revelaram melhora da sobrecarga de pressão ventricular direita. Aos 4 meses, quando o cromossomo de Filadélfia se tornou detectável, a administração de TKI com imatinib (300 mg diariamente) foi retomada em uma dose menor do que a previamente prescrita. Após 1 ano, a MPAP e PVR melhoraram para valores razoáveis de 18 mmHg e 1,3 WU, respectivamente. Retirámos então o selexipag do regime de tratamento sem qualquer evidência de agravamento clínico.