Uma mulher de 63 anos de idade, diagnosticada com cirrose alcoólica, foi encaminhada ao nosso hospital para LDLT. Os exames de sangue e o exame físico revelaram que a cirrose hepática foi classificada como Child-Turcotte-Pugh C e sua pontuação no modelo calculado para doença hepática em fase terminal (MELD) foi de 17. A tomografia computadorizada pré-operativa e a endoscopia revelaram que ela tinha colaterais portosistêmicos, como o shunt esplenorrenal direito e a variz duodenal. Ela tinha dispneia leve ao esforço, bem como fadiga. As radiografias de tórax e a tomografia computadorizada mostraram cardiomegalia leve (relação tórax-tórax, 56%); no entanto, não foram observados achados anormais no campo pulmonar. A análise de gases arteriais (ABG) mostrou hipoxemia leve ao ar ambiente (pH, 7,468; pressão parcial de dióxido de carbono [pCO2], 38,3 mmHg; pressão parcial de oxigênio [pO2], 83,0 mmHg), embora uma tomografia de perfusão com macroagregados de albumina tecnécio-99m (99mTc-MAA) tenha mostrado um shunt direito-esquerdo insignificante de 3,8%, indicando a ausência de síndrome hepato-pulmonar (HPS; Fig. c). A ecocardiografia revelou regurgitação tricúspide (TR) com mPAP estimado de 54 mmHg, valor de pico de pressão de TR de 62,2 mmHg e resistência vascular pulmonar (PVR) de 520 dynes s/cm5, sugerindo hipertensão pulmonar. A contratilidade cardíaca foi normal com valores normais de fração de ejeção de 65%. A paciente passou por cateterismo cardíaco, que revelou um valor de mPAP alto (36 mmHg), resistência vascular pulmonar alta (476 dynes s/cm5) e resistência vascular pulmonar normal (PVR) de 520 dynes s/cm5) (Tabela). A paciente foi diagnosticada com cirrose hepática acompanhada de PPH de grau moderado. Iniciamos o tratamento com tadalafil oral (20 mg/dia), um inibidor PDE5 oral tomado uma vez ao dia, para PPH moderada. A paciente tolerou bem o tratamento com tadalafil. Vinte e cinco dias após o início do tratamento com tadalafil, uma segunda ecocardiografia pré-operativa demonstrou boa resposta ao tadalafil e melhora da PPH com um valor de mPAP estimado de 22 mmHg, valor de pico de pressão de TR de 26,3 mmHg e PVR de 184 dynes s/cm5. Trinta e dois dias após o início do tadalafil, ela foi submetida a LDLT com um enxerto do lobo esquerdo da sua filha. A relação peso do enxerto versus o receptor foi de 0,76%. O cloridrato de dobutamina (3 μg/kg/min) foi administrado temporalmente após a reperfusão do enxerto. A pressão da veia porta pré-explant foi de 25 mmHg durante a cirurgia e diminuiu para 17 mmHg após a reperfusão. O tempo da operação foi de 9 h e 56 min, enquanto a perda total de sangue foi de 1200 ml. A imunossupressão consistiu em metilprednisolona e tacrolimus. Uma infusão intravenosa sistémica de prostaglandina E1 (7 ng/kg/min) foi iniciada após a reperfusão do enxerto e continuou intra e pós-operativamente em vez do tadalafil [–]. Não ocorreram eventos hemodinâmicos durante a operação. Os valores de mPAP foram continuamente monitorados usando um cateter cardíaco intra e pós-operatório, e os valores diminuíram rapidamente para 22 mmHg 2 dias após a LDLT (Tabela). Após a desmama e descontinuação da prostaglandina E1, o valor de mPAP permaneceu em 23 mmHg. Após a estabilidade de mPAP ser confirmada, o cateter cardíaco foi removido. Como o valor de mPAP foi efetivamente reduzido, decidimos não submeter a paciente a um novo curso de tadalafil. Ela apresentou muita ascite e hiperbilirrubinemia várias semanas após a LDLT, sugerindo uma síndrome leve de pequeno para grande. Esta síndrome foi gradualmente resolvida com o tratamento com diuréticos e a função do enxerto hepático melhorou gradualmente sem rejeição, enquanto ocorreu uma infecção no local cirúrgico por bacilo gram-positivo e a paciente foi tratada com um curso de antibióticos. Após a LDLT no POD 60, a ecocardiografia Doppler revelou que o TR havia desaparecido com a diminuição do valor estimado de mPAP, TR-PPG e PVR de 54 para 24 mmHg, 62,2 para 27,6 mmHg e 520 para 234 dynes s/cm5, respectivamente, sugerindo uma recuperação efetiva da função do coração direito. A cateterização do coração direito 62 dias após a LDLT mostrou que o valor de mPAP permaneceu em 22 mmHg com um CO de 4,56 L/min e CI de 3,5 L/min/m2, sugerindo que a PPH havia atenuado (Tabela). A análise ABG mostrou uma melhor oxigenação com ar ambiente (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). A paciente foi dispensada 70 dias após a LDLT em boas condições sem sinais de insuficiência cardíaca e com uma boa função do enxerto hepático. Ela apresentou um bom curso clínico por mais de 2 anos após a LDLT sem qualquer evidência de PPH. Uma associação entre a hipertensão portal e a hipertensão pulmonar foi relatada pela primeira vez por Mantz e Craige []. A HPP é definida como uma PAP elevada acompanhada por doença hepática e hipertensão portal, enquanto o achado chave é claramente uma PVR calculada elevada []. Os critérios para o diagnóstico de HPP incluem uma PAP em repouso elevada ≥ 25 mmHg, uma PVR elevada de ≥ 120 dynes s/cm5, uma PCWP normal (≤ 15 mmHg), e evidência de hipertensão portal []. No entanto, estudos mais recentes propuseram que o valor da PVR para o diagnóstico de HPP deve exceder 240 ou 250 dynes s/cm5 [, ]. Os sintomas pulmonares mais típicos incluem fadiga, dispneia de esforço, síncope, e dor no peito; no entanto, estes sintomas estão ausentes em cerca de 60% dos pacientes no momento do diagnóstico []. Uma leve hipoxemia em repouso devido a limitações de difusão e TR pode estar presente no exame. O nosso paciente preenchia os critérios para o diagnóstico de HPP. A HPP é mais comumente diagnosticada 4-7 anos após o diagnóstico de HPT, e quanto mais tempo a HPT persistir, maior o risco de HPP [, ]. O prognóstico de pacientes com HPP é ruim, com uma sobrevida média de 15 meses []. A morte ocorre devido a falência hepática, infecção, ou falência cardíaca direita. Como mencionado na seção “”, o transplante de fígado em pacientes com HPP moderada a grave está associado a uma taxa de mortalidade significativamente maior [, ]. Portanto, vários relatórios recomendaram que a estimativa pré-operativa da gravidade da HPP, utilizando cateterismo cardíaco, é necessária para a seleção do paciente e tratamento pré-operativo de pacientes com HPP moderada, utilizando vasodilatadores [,, ]. Seguindo essas recomendações, houve vários relatórios de transplantes de fígado bem-sucedidos para pacientes com HPP moderada a grave, utilizando vasodilatadores no período perioperatório como uma terapia de ponte, semelhante ao caso relatado aqui. Vários agentes têm sido usados para tratar PPH antes do transplante de fígado, incluindo epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], e uma combinação destes agentes []. Prostanoides incluindo prostaglandina E1 (alprostadil) e prostaciclina (epoprostenol) são os agentes mais amplamente usados e mais eficazes para terapia de ponte [–]. Outro agente é o antagonista do receptor de endothelin, bosentan. O seu efeito adverso de disfunção hepática tem limitado a sua utilização para doença hepática descompensada, embora tenha sido visto em apenas alguns pacientes. Está a emergir uma crescente evidência da eficácia do inibidor de PDE5, sildenafil, e tem sido usado para pacientes com PPH. Os inibidores de PDE5 aumentam o efeito do óxido nítrico endógeno, inibindo a quebra da substância mensageira guanosina monofosfato cíclica, levando a vasodilatação pulmonar e inibição da proliferação do músculo liso vascular. Os vasodilatadores pulmonares seletivos, em vez de vasodilatadores sistémicos, têm demonstrado relativamente poucos efeitos adversos []. Além disso, são geralmente bem tolerados e têm sido usados com sucesso para o tratamento da hipertensão pulmonar []. Tadalafil, outro inibidor de PDE5, é um medicamento oral tomado uma vez ao dia que tem demonstrado uma vasorelaxação pulmonar comparavelmente significativa em pacientes com hipertensão pulmonar []. No nosso caso, observámos a resolução bem sucedida de PPH com tadalafil sem quaisquer complicações ou evidência de toxicidade e com boa tolerabilidade. Incluindo o caso presente, apenas alguns relatórios têm descrito LDLT para pacientes adultos com PPH [–] e alguns relatórios têm descrito uma combinação de uso de inibidor de PDE5 (sildenafil) e outras drogas como terapia de ponte em LDLT [–]. O paciente neste caso apresentou uma rápida melhora da HPP após a LDLT. É discutível se a HPP é reversível após o transplante de fígado. A maioria dos pacientes com HPP apresenta melhora ou normalização da PAP e pode ser retirada a medicação vasodilatadora, o que geralmente leva meses []. No nosso caso, a HPP foi resolvida rapidamente após a LDLT. Na verdade, no nosso caso, tínhamos planeado voltar a dar tadalafil após a LDLT; no entanto, a resolução da HPP foi mais rápida do que esperávamos. Por outro lado, alguns pacientes requerem tratamento a longo prazo devido a hipertensão pulmonar persistente e progressiva após o transplante de fígado [] Uma especulação para esta contradição é que a reversibilidade pode depender do estádio da HPP. Patologicamente, na HPP, as substâncias vasoativas causam inicialmente constrição pulmonar funcionalmente, e subsequentemente causam proliferação endotelial, e a obliteração dos vasos propaga a HPP [] A HPP progressiva pode ser orgânica e irreversível, e a sua resolução rápida após o transplante de fígado, como se viu no nosso caso, pode ser atribuída em parte ao estádio anterior da HPP. Além disso, a responsabilidade do tratamento pré-operativo com um vasodilatador pode refletir o estádio da HPP. Outra especulação é a coexistência de HPS. Tem sido relatado que os cursos pós-operativos individuais não podem ser previstos pela gravidade da HPP [] Em alguns casos, o início simultâneo ou sequencial da HPP com HPS é visto, embora os seus mecanismos sejam opostos [] A HPS é um processo dilutivo vascular pulmonar, enquanto a HPP é um processo constritivo/obliterativo vascular pulmonar resultante da hipertensão portal [] Por conseguinte, a HPP pode ser mascarada pela vasodilatação de HPS oculta e desmascarada pela resolução da HPS após o transplante de fígado. No nosso caso, a HPS oculta estava ausente. Embora estas sejam apenas especulações, estes pontos devem ser considerados e a estimativa pré-operativa da HPS e/ou responsabilidade para vasodilatador pode ser importante para a seleção apropriada dos candidatos ao transplante de fígado.