Um homem dinamarquês de 76 anos apresentou-se ao departamento de emergência do Hospital Universitário de Aalborg (Aalborg, Dinamarca) em maio de 2017 com otalgia do lado direito ao longo da semana anterior, e início de febre e confusão nas 24 horas anteriores. Após a admissão, o paciente estava de outra forma saudável, e não usava medicação diária. Cinquenta e três dias antes da admissão, o paciente voltou de um feriado de 16 dias na costa leste da Malásia Peninsular. Antes da viagem, ele foi re-vaccinado contra difteria, tétano e hepatite A. Ele não usou profilaxia contra a malária durante as férias. Ao exame, o paciente apresentava estado mental alterado com uma pontuação de Glasgow de seis, rigidez de nuca e febre (40.0 °C). Em conformidade com as diretrizes nacionais sobre o tratamento de suspeita de meningite bacteriana, o paciente foi submetido a hemocultura e iniciou-se o tratamento com altas doses de bencilpenicilina intravenosa (1.8 g a cada 4 h), cefotaxima (3 g a cada 6 h) e dexametasona (10 mg a cada 6 h). Foi realizada uma punção lombar do paciente, após uma tomografia computadorizada do cérebro, que se mostrou normal. Os testes laboratoriais mostraram um nível de proteína C-reativa de 273 mg l−1, procalcitonina de 10.8 µg l−1 e glóbulos brancos de 19.9×109 l−1. A análise do fluido cerebrospinal (CSF) revelou pleocitose com glóbulos brancos de 741×106 l−1 (636 polinucleares e 105 mononucleares), uma relação de glicose ligeiramente diminuída (CSF: soro) de 0.38, um nível de proteína elevado de 1.34 g l−1 e lactato de 7.3 mmol l−1, e o paciente foi transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos (ICU). A cultura noturna do LCR do paciente produziu bastonetes Gram-negativos, não móveis, oxidase- e catalase-positivos. Além disso, uma cultura sanguínea positiva simultânea (BD BACTEC; Becton Dickinson) teve achados semelhantes. A MALDI-TOF MS (matriz associada a laser de dessorção ionização-tempo de voo MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) não conseguiu distinguir as colónias entre E. meningoseptica (pontuação 2.215) ou E. miricola (pontuação 2.101), enquanto E. anophelis não estava presente na biblioteca MALDI. API 20 E v5.0 (bioMérieux) deu uma identificação de E. meningoseptica com uma pontuação de 71.6% de identidade (perfil numérico: 0042004). O isolado foi multirresistente e positivo para metalo-B-lactamase usando o kit MBL Confirm (Rosco Diagnostica). O teste de susceptibilidade antimicrobiana (AST) foi realizado usando Etests (bioMérieux) de acordo com as diretrizes do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (). Usámos os pontos de corte farmacocinéticos/farmacodinâmicos (não relacionados com a espécie) exceto para trimetoprim/sulfametoxazol, em que foram usados os pontos de corte de Stenotrophomonas maltophilia, e para gentamicina e colistina usámos os pontos de corte de Pseudomonas species, como foi feito por Eriksen et al. (). O isolado foi suscetível a moxifloxacina (MIC 0.125 mg l−1) e trimetoprim/sulfametoxazol (MIC 0.25 mg l−1); intermediariamente suscetível a amoxicilina/ácido clavulânico (MIC 6 mg l−1); e resistente a ciprofloxacina (MIC 0.75 mg l−1) e a todos os outros fármacos testados incluindo: ampicilina, cefuroxima, ceftazidima, meropenem, gentamicina, colistina e tigeciclina. Um Etest para vancomicina mostrou uma MIC de 12 mg l−1, mas não fizemos uma interpretação de suscetível ou resistente. Os Etests não estavam disponíveis para piperacilina/tazobactam e rifampicina, mas a zona de difusão em disco (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) para piperacilina/tazobactam foi de 19 mm e para rifampicina foi de 24 mm, mas como para vancomicina não fizemos uma interpretação de suscetível ou resistente. Para determinar a identidade do isolado ao nível da espécie, realizámos sequenciação com o instrumento Illumina MiSeq, produzindo 2x300 pb de leituras de pares de extremidades, utilizando um kit de preparação de biblioteca Nextera XT (Illumina). As leituras foram montadas utilizando o CLC Genomics Workbench (versão 11) (QIAGEN Bioinformatics) em 105 contigs, N50 (497, 160), comprimento total da sequência 4 047 726 pb, com um conteúdo de G+C de 35.6mol %. A análise do gene 16S rRNA, bem como uma medida de distância baseada em k-mer, comparada com as estirpes de E. meningoseptica e E. miricola disponíveis publicamente, mostrou uma clara identificação da estirpe como E. anophelis (dados não mostrados). Breurec et al. [] e Perrin et al. [] relataram uma clara divisão de E. anophelis em 15 sublinhagens, incluindo 1 associada ao grande surto de infecções por E. anophelis que ocorreu em Wisconsin (EUA) em 2015-2016. Para subtipar a nossa estirpe e definir o seu sublinhagem, usamos a estratégia de tipagem de sequência multilocus (cgMLST), usando o subconjunto de 1546 famílias de genes que são altamente conservados dentro de E. anopheles []. O perfil cgMLST da nossa estirpe foi comparado com os disponíveis publicamente na base de dados Elizabethkingia cgMLST no servidor do Institut Pasteur (). A análise de cluster baseada em perfis cgMLST, ver (), mostrou que a estirpe pertencia ao sublinhagem 11, que foi definida com a estirpe CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) como referência. A estirpe CIP 60-59 foi isolada do LCR de um recém-nascido prematuro que morreu []; no entanto, as duas estirpes do sublinhagem 11 têm alelos diferentes em 299 loci de 1513 loci chamados em ambas as estirpes. Este resultado mostra claramente que AAUH 98722 (a nossa estirpe) e CIP 60-59 são geneticamente distintas. As amostras foram submetidas ao ResFinder 3.0 () para análise da presença de genes de resistência antimicrobiana []; a estirpe isolada foi positiva para dois genes de metalo-β-lactamase, nomeadamente blaGOB-3 (localizado no contig 69; comprimento de 756; 100 % ID; acesso nº AF189291), e blaB-3 (localizado no contig 21; comprimento de 750; 100 % ID; acesso nº AF189299), bem como um gene de codificação de β-lactamase de espectro alargado, blaCME-1, (localizado no contig 41; comprimento de 784; 100 % ID; acesso nº AJ006275). Isto é consistente com a conhecida conservação de genes de codificação de carbapenemase e β-lactamase dentro de E. anophelis []; Após a identificação preliminar da espécie Elizabethkingia, a terapia antimicrobiana foi alterada para vancomicina IV combinada com rifampicina IV, 600 mg duas vezes ao dia. No entanto, como os valores de CIM estavam disponíveis no dia seguinte, o tratamento definitivo foi alterado para moxifloxacina IV, 400 mg uma vez ao dia, combinada com rifampicina IV 600 mg duas vezes ao dia, para uma duração total de 14 dias. O paciente melhorou e, após 10 dias na UTI, foi transferido para a enfermaria de doenças infecciosas para tratamento e reabilitação, e foi finalmente dispensado após 3 semanas de hospitalização. A única sequela foi uma perda auditiva parcial. Devido à gravidade da infecção, o paciente foi examinado para imunodeficiência num ambiente ambulatório e foi encontrado a ter um nível sustentado e elevado de IgM de aproximadamente 14 g l−1 (intervalo normal 0.39–2.1 g l−1) durante os meses seguintes. Sete meses após o episódio de meningite, a sua medula óssea foi ainda mais investigada, e foi finalmente diagnosticado com linfoma linfoplasmático (macroglobulinemia de Waldenström).