Uma mulher de 53 anos relatou diarreia progressiva, rubor e perda de peso ao longo de vários anos. O seu histórico médico foi significativo para a hipertensão e distúrbio convulsivo. Em Dezembro de 2006, foi submetida a uma tomografia computorizada do abdómen como parte de um tratamento para dor abdominal; foi-lhe encontrado uma grande massa no lobo esquerdo do fígado. Foi obtida uma biópsia que demonstrou um carcinoma neuroendócrino bem diferenciado metastático. A colonoscopia de acompanhamento mostrou uma massa de 2,5 cm no seu íleo terminal. A cintigrafia do receptor de somatostatina mostrou uma absorção hepática bilobular acentuada consistente com um carcinoma metastático mas sem doença metastática extra hepática. Em Março de 2007, foi submetida a uma hemicolectomia direita para remover a lesão primária presumida. Durante a operação, a sua doença hepática foi considerada demasiado extensa para ser ressecada. A patologia mostrou um carcinoma neuroendócrino bem diferenciado de 3,2 cm do íleo terminal com invasão linfática e vascular, e 8/25 gânglios linfáticos testaram positivo para doença metastática. Foi iniciada uma terapia com análogos de somatostatina de ação prolongada no pós-operatório, que controlou os seus sintomas de rubor e diarreia. Após a sua exploração, desenvolveu uma hipoxia pós-operativa que necessitou de um ecocardiograma transtorácico pouco tempo após a cirurgia. O ecocardiograma mostrou uma função sistólica ventricular esquerda normal e uma regurgitação tricúspide grave. O cateterismo cardíaco demonstrou pressões atriais direitas significativamente elevadas e um forame oval patente (PFO). O forame oval foi temporariamente ocluído com um balão 7-francês, e a sua saturação de oxigénio aumentou de 88% para 99%, confirmando a presença de uma derivação atrial direita para esquerda grave. Ela experienciou uma queda no débito cardíaco; portanto, não foi procurada uma solução permanente. Em julho de 2007, foi descoberto que ela tinha metástases hepáticas progressivas depois de ser encaminhada para a Clínica de Tumores Neuroendócrinos da Universidade Estadual de Ohio para tratamento adicional. A quimioembolização transarterial (TACE) foi recomendada e um filtro de veia cava foi colocado para evitar um êmbolo paradoxal durante a sua convalescência pós-procedimento. A TACE de todo o fígado foi realizada em agosto de 2007 com Cisplatin AQ 50 mg, Doxorubicin 30 mg, Mitomycin 20 mg, Iodixanol 3200 mg, e 300-500 e 500-700 micron embospheres. De acordo com o protocolo institucional, o análogo de somatostatina (octreotide) foi infundido continuamente antes, durante e depois da TACE. Nas primeiras 12 horas após a TACE, a paciente teve duas convulsões e alterações no estado mental. A imagem cerebral não demonstrou alterações agudas, pelo que a paciente foi tratada por encefalopatia. Nas 24 horas seguintes, tornou-se progressivamente mais sonolenta e desenvolveu um agravamento da sensibilidade abdominal. Foi transferida para a unidade de cuidados intensivos e intubada para proteção das vias respiratórias. Uma vez colocada em ventilação com pressão positiva, tornou-se hipotensa e hipóxica, necessitando de ressuscitação com grande volume e de terapia com vasopressores. A sua hipoxia não respondeu ao aumento da suplementação de oxigénio e da pressão expiratória final positiva (PEEP). A medição do cateter da artéria pulmonar demonstrou uma hipertensão pulmonar moderada com pressões arteriais pulmonares tão elevadas como 70 mmHg e débito cardíaco deprimido de 3-3,5 litros por minuto. Durante este tempo, desenvolveu uma sensibilidade abdominal. A tomografia computadorizada (TC) demonstrou pneumatosis intestinal envolvendo o intestino delgado sem evidência de perfuração. Nessa altura, o seu exame abdominal foi benigno; não apresentou sinais sistémicos de infeção, incluindo culturas negativas de sangue, urina e expectoração. Iniciaram-se antibióticos de largo espectro e foi mantida em repouso intestinal. O ecocardiograma demonstrou hipertensão pulmonar, desvio grave do lado direito para o lado esquerdo através do seu PFO e fração de ejeção ventricular esquerda de 35% (em comparação com 65% antes da TACE). Esforços foram feitos para minimizar o seu PEEP e aceitar menores saturações arteriais de oxigénio de 85 a 88%. À medida que a resposta inflamatória aguda diminuiu nas 72 horas seguintes, o estado mental da paciente esclareceu-se e a sua dor abdominal resolveu-se. Ela rapidamente deixou de usar o ventilador e tolerou a alimentação enteral. Ela foi finalmente dispensada para casa 10 dias após a sua TACE sem sequelas residuais. Após a alta, a paciente se recuperou completamente e teve uma resposta serológica, radiográfica e sintomática significativa ao TACE. Após oito meses de acompanhamento, a paciente apresentou uma redução acentuada na carga tumoral hepática e uma resolução quase total dos sintomas da síndrome carcinoide. Os níveis de pancreastatina no soro diminuíram de 13.400 pg/mL (normal <135 pg/mL) antes do TACE para 1.230 pg/mL. Ela passou por uma ecocardiografia subsequente com melhora na sua hipertensão pulmonar e restauração de uma fração de ejeção normal.