Em 1997, uma mulher de 20 anos de idade foi internada no hospital devido a insuficiência renal e síndrome nefrótica. Ela apresentou edema das extremidades inferiores e pressão arterial elevada, mas sem manifestações articulares ou cutâneas. A análise laboratorial mostrou creatinina sérica de 1,9 mg/dl, albumina sérica de 2,2 g/dl e proteinúria de 4,7 g/24 h com hematúria. Os níveis de C3 e C4 foram reduzidos (12,2 e 5,9 mg/dl, respetivamente), os autoanticorpos antinucleares e anti-DNA foram positivos. Outros autoanticorpos, incluindo anti-GBM e C3NeF, foram negativos. Uma biópsia renal mostrou envolvimento glomerular generalizado e difuso, hipercelularidade endocapilar com oclusão luminal e trombos hialinos. Observou-se uma proliferação mesangial moderada, além de um infiltrado inflamatório agudo. Depósitos subendotelial com imagens de alça de arame estavam presentes. Na imunofluorescência direta, depósitos irregulares de C3, C1q, IgM, IgG e IgA foram evidentes nas paredes capilares e mesangium. A paciente foi diagnosticada com nefrite lúpica ativa, difusa, global, proliferativa glomerulonefrite classe IV-G. Ela foi tratada com esteróides intravenosos, além de prednisona oral com redução progressiva, e ciclos de ciclofosfamida por um ano, com ajustes de dosagem. A função renal melhorou gradualmente, e um ano após a hospitalização, a paciente apresentou remissão completa e o tratamento foi interrompido. Permaneceu em remissão clínica e analítica completa durante cinco anos, com exceção dos níveis de C3 que foram persistentemente abaixo do intervalo normal. Em 2003, foi novamente hospitalizada com insuficiência renal e síndrome nefrótica, com proteinúria 5.9 g/24 h, creatinina sérica 2.2 mg/dl, C3 10.3 e C4 1.8 mg/dl. Uma nova biópsia renal mostrou achados semelhantes aos anteriores, com sinais de atividade crônica. Ela recuperou a função renal em 5 meses recebendo um regime de tratamento análogo ao inicialmente, com proteinúria negativa e parâmetros analíticos normalizados com a única exceção dos níveis de C3 (a evolução ao longo de 7 anos é mostrada na Figura B). Assim, os níveis de C3 foram medidos nos seus familiares vivos, e descobriu-se que a sua mãe também tinha níveis de C3 reduzidos. Em 2013, sob consentimento informado, a paciente foi estudada na tentativa de caracterizar possíveis alterações na via alternativa do complemento (AP), procurando por mutações ou autoanticorpos que causaram essas diminuições nos níveis séricos de C3 (métodos são descritos no arquivo adicional: Métodos). O estudo genético revelou que a paciente e sua mãe carregavam uma mutação em heterozigose no exão 2 do gene C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Esta mutação gera uma parada prematura, e pensa-se que gera uma proteína truncada não funcional. Além da mutação, autoanticorpos contra C3, Fator B do Complemento (FB), Properdin e Fator I (FI) foram detectados no soro da paciente, mas não na mãe. Amostras de soro em série foram recuperadas e autoanticorpos foram testados retrospectivamente ao longo de um período de 16 anos. Autoanticorpos para FI, C3, FB e Properdin foram detectados em quase todas as amostras estudadas dos pacientes, bem como níveis significativos de complexos circulantes de IgG com FB e Properdin (Ficheiro adicional). Durante a sua segunda hospitalização, os autoanticorpos tornaram-se indetectáveis e permaneceram assim durante pelo menos 4 meses, provavelmente como um efeito de níveis reduzidos de IgG (440 mg/dl) devido à alta proteinúria e ao tratamento imunossupressivo recebido. Depois disso, os autoanticorpos atingiram títulos elevados novamente, mas não houve recaída, com apenas baixas doses de hidroxicloroquina como tratamento. Apesar de carregar a mesma mutação que a mãe, os níveis de C3 da paciente foram sempre mais baixos que os dela, então estudos funcionais foram realizados para determinar se os autoanticorpos contra as proteínas AP foram responsáveis por essa redução adicional de C3. Os ensaios foram projetados para avaliar a capacidade desses anticorpos de ativar AP, tanto na fase fluida quanto nas superfícies. Nos ensaios hemolíticos AP-50, as IgGs purificadas do paciente reduziram drasticamente a lise quando pré-incubadas com NHS, mas a lise foi restaurada quando mais NHS foi adicionado juntamente com eritrócitos de coelho. Esta restauração correlacionou-se com a ativação AP na fase fluida, como observado pela redução de C3 quando medida por nefelometria após a incubação de NHS com IgG do paciente. As medidas nefelométricas de C3 e C4 revelaram que os autoanticorpos causaram uma redução de 10% em C3, enquanto mantiveram níveis normais de C4 para NHS. As IgGs purificadas de soro humano normal agrupado não tiveram efeito nas medidas de C3 e C4 (dados não mostrados). Esta redução de C3 de NHS na fase fluida foi analisada por western blot, mostrando a clivagem proteolítica de NHS C3 induzida por IgG do paciente (Ficheiro adicional). Estes ensaios revelaram que os autoanticorpos contra proteínas AP causam ativação desta via apenas na fase fluida. Este facto, para além da mutação C3, pode ser responsável pelos níveis reduzidos de C3 presentes neste paciente e pelos danos renais limitados.