Um homem branco de 37 anos apresentou-se ao Serviço de Urgência com dor torácica aguda e falta de ar, que causou uma redução acentuada na tolerância ao exercício. Ele negou ter perdido a consciência, ter tido tosse ou outros sintomas infeciosos e não tinha sintomas de trombose venosa profunda. Não tinha histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso nem quaisquer fatores de risco identificáveis. Foi-lhe receitado fluoxetina 60 mg uma vez por dia por via oral e prometazina 25 mg à noite por via oral para baixo estado de espírito e insónia e sofria de dor nas costas mecânica, mas não tinha quaisquer comorbidades significativas. Não é fumador, bebe álcool dentro dos limites recomendados, nega o uso de drogas recreativas e trabalha como técnico de iluminação. Ao exame, o paciente estava febril (temperatura 37,8 °C), hipóxico (saturação de oxigênio 92% em ar ambiente), taquipneico (frequência respiratória 24 respirações/minuto), taquicárdico (frequência cardíaca 120 batimentos/minuto), e normotensivo (pressão arterial 132/84 mmHg). Ele estava alerta, mas parecia pálido, com sons cardíacos normais e sem murmúrios. A auscultação do tórax foi normal, e seu abdômen foi descrito como macio e não-tenso. Não houve anormalidades no exame neurológico. A eletrocardiografia (ECG) mostrou taquicardia sinusal, desvio do eixo direito, alterações isquêmicas nas derivações anteriores, e o fenômeno S1Q3T3. Os resultados laboratoriais iniciais estão apresentados na Tabela. A avaliação do d-dimer não foi realizada - assumimos que a suspeita clínica de VTE foi suficientemente alta para proceder diretamente à imagem e ao tratamento empírico. A amostragem de gases arteriais no ar ambiente revelou pO2 7.6 kPa, pCO2 7.6 kPa, concentração de iões de hidrogénio 32 nmol/L, excesso de base 0.7 mmol/L, lactato 1.36 mmol/L, e saturação de oxigénio 92%. O paciente foi rotineiramente testado negativo na reação em cadeia da polimerase (PCR) para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) durante a admissão, e não houve indicação para outros testes microbiológicos/serológicos. O paciente foi tratado por uma suposta embolia pulmonar com tinzaparina subcutânea 17,000 IU/mL e passou por uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA). A CTPA confirmou uma grande embolia pulmonar, com uma sobrecarga aguda do lado direito do coração e dilatação do tronco pulmonar. O paciente foi transferido para a unidade médica de alta dependência para monitoramento e continuou o tratamento com tinzaparina. O ecocardiograma confirmou os achados da CTPA, demonstrando um coração direito dilatado com função ventricular direita prejudicada e uma regurgitação tricúspide muito leve. O médico em formação responsável pelo seu tratamento neste momento também solicitou uma tomografia computorizada (TC) do abdómen e da pélvis de rotina para despistar malignidade. A TC do abdómen e da pélvis também foi documentada no plano de gestão por dois médicos consultores diferentes. O mesmo médico em formação reviu o paciente 48 horas depois e documentou nas notas do caso nessa altura que a orientação do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) datada de Março de 2020 afirmou "não oferecer mais investigações para malignidade em pacientes com PE não provocada a menos que haja sinais ou sintomas clínicos relevantes". Apesar disso, o paciente procedeu a uma tomografia computorizada sem quaisquer sintomas ou sinais que sugerissem malignidade. A razão para proceder a uma tomografia computorizada não está documentada nas notas médicas e será abordada na discussão do caso. A TC revelou um trombo extenso que se estendia desde a veia ilíaca externa esquerda proximal até a veia ilíaca comum esquerda e ao longo da veia cava inferior (IVC) até o nível das veias renais. O relatório também observou alguns nódulos paraaórticos proeminentes ao nível das veias renais e sugeriu que estes poderiam ser reativos. Os órgãos abdominais sólidos pareciam normais, e foi observado um pequeno derrame pleural do lado esquerdo. Devido a uma linfadenopatia inexplicada, um clínico astuto aconselhou um exame testicular. O paciente não se autoexaminava regularmente, mas negou sintomas testiculares. O exame clínico não foi notável, mas ele prosseguiu independentemente para um exame por ultrassom. O ultrassom mostrou várias lesões hipoecóicas e heterogêneas identificadas dentro do testículo direito, sendo que a maior mediava 1,7 cm. Havia alguma vascularidade dentro destas lesões com aparências sugestivas de malignidade testicular. O testículo, no entanto, parecia normal em tamanho, o que apoiaria os achados do exame clínico. Após discussão com o serviço de Urologia local, foi realizada a avaliação dos marcadores tumorais, que revelou lactato desidrogenase (LDH) elevada a 449 U/L (intervalo de referência 0-250 U/L) com beta gonadotrofina coriónica humana (hCG) e alfa fetoproteína (AFP) dentro do intervalo normal. O diagnóstico diferencial foi cancro testicular metastático de origem germinativa ou linfoma. Seria necessário um diagnóstico do tecido para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento; no entanto, a orquidectomia foi complicada pela necessidade de anticoagulação no contexto de doença tromboembólica significativa. Após discussão multidisciplinar, o paciente foi dispensado para continuar o tratamento anticoagulante com tinzaparina com um plano para a orquidectomia tardia após a redução da carga de coágulos. Por recomendação do serviço de hematologia, a tinzaparina foi trocada por enoxaparina subcutânea devido a níveis anti-Xa subterapêuticos após a dispensa. A dose foi ajustada em várias ocasiões; no momento da redação, o paciente continua com enoxaparina 140 mg duas vezes ao dia. Outros medicamentos administrados foram co-codamol 30/500 oralmente conforme necessário para o tratamento da dor, alopurinol 300 mg uma vez ao dia oralmente para reduzir o risco de síndrome de lise tumoral espontânea, e os medicamentos pré-admissão do paciente: fluoxetina 60 mg uma vez ao dia oralmente e prometazina 25 mg uma vez ao dia oralmente, todos os quais foram continuados a longo prazo. A duração da anticoagulação ainda não foi determinada no momento da dispensa, pendente do tratamento do cancro e do acompanhamento no devido tempo. Infelizmente, a repetição da imagem 20 dias após a apresentação mostrou progressão do trombo da IVC e defeitos persistentes de preenchimento da artéria pulmonar, correspondentes a embolia pulmonar. A inserção do filtro IVC foi realizada para facilitar a orquidectomia direita, que revelou um seminoma de 35 mm com invasão do rete testis e do tecido mole hilar. A orquidectomia foi complicada por um hematoma escrotal, que foi evacuado cirurgicamente. Uma repetição da tomografia computadorizada mostrou que a adenopatia aortocaval tinha aumentado de volume em relação às tomografias anteriores. Após uma discussão multidisciplinar, a doença do paciente foi classificada como um seminoma de fase 2A e foi tomada a decisão de proceder com a radioterapia adjuvante (30 Gray em 15 frações), que foi concluída em Dezembro de 2020. Menos de um mês depois, a tomografia computadorizada abdominal foi repetida para avaliar a carga de trombos antes da remoção do filtro IVC. Infelizmente, esta mostrou múltiplas metástases pulmonares e hepáticas. Foi tomada a decisão de proceder com a quimioterapia com bleomicina, etoposide e platina (cisplatina) (BEP), da qual o paciente completou quatro ciclos em Abril de 2021. A repetição da tomografia computadorizada mostrou uma boa resposta à quimioterapia, e o paciente continua bem. Ele continua com a anticoagulação terapêutica com enoxaparina e aguarda uma revisão especializada pelos serviços de hematologia para determinar a duração do tratamento.