Uma professora de jardim de infância chinesa de 68 anos de idade, com histórico de hipotireoidismo após tratamento de hipertireoidismo, foi internada em nosso hospital em setembro de 2010 devido a tosse, expectoração e febre por 15 meses e uma erupção cutânea por 1 mês. No final de maio de 2009, ela desenvolveu tosse com expectoração acompanhada de febre, e sua temperatura corporal mais alta foi de 39°C. A tomografia computadorizada de tórax (TC) revelou consolidação no lobo inferior direito. A paciente não apresentou melhora óbvia após tratamento em um hospital local. Ela foi internada pela primeira vez em nosso hospital em agosto de 2009. O exame de sangue de rotina mostrou uma contagem de glóbulos brancos (GB) de 11 × 109/L, uma contagem de neutrófilos de 8,6 × 109/L e uma concentração de hemoglobina de 62 g/L. A concentração de proteína C reativa (PCR) e a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foram de 38,7 mg/L e 105 mm/h, respectivamente. A tomografia computadorizada de tórax revelou pneumonia no lobo médio e inferior direito do pulmão, e Klebsiella pneumoniae foi identificada no escarro. Ela foi tratada com antibióticos e recebeu alta após a melhora dos sintomas. Em outubro de 2009, a paciente apresentou uma recorrência dos sintomas acima, acompanhada de herpes zoster no tórax direito. A tomografia computadorizada de tórax revelou lesões pulmonares progressivas com nova consolidação no segmento apical posterior do lobo superior direito do pulmão, e Candida albicans foi identificada no escarro. O exame de sangue de rotina mostrou uma contagem de GB de 23,5 × 109/L, uma contagem de neutrófilos de 19,8 × 109/L, e uma concentração de hemoglobina de 68 g/L. A concentração de PCR e ESR foi de 91,3 mg/L e 69 mm/h, respectivamente. A paciente foi tratada com clindamicina, cefoperazona sulbactam, fluconazol e ganciclovir, conforme prescrito. A tomografia computadorizada de tórax repetida revelou que as lesões pulmonares e o derrame pleural foram ligeiramente absorvidos, e a paciente recebeu alta e voltou ao hospital local para tratamento contínuo. Em setembro de 2010, a paciente foi internada em nosso hospital pela terceira vez devido a febre, tosse com expectoração e herpes disseminado de vários tamanhos em seus membros por um mês. Ela perdeu 15 kg desde o início da doença. O exame físico após a admissão revelou uma temperatura corporal de 38°C; a presença de pápulas eritematosas dolorosas com bolhas brancas nas palmas das mãos, costas, dedos, rosto e membros; () linfadenopatia axilar e inguinal bilateral; () concentrações de hemoglobina de 24.24×109/L, 20.07×109/L, 45.9 g/L, 24.53 g/L, 2.64 g/L e 1.38 g/L, respectivamente; () concentrações de CRP, albumina, globulina, imunoglobulina (Ig) G, IgA e IgM de 182 mg/L, 26.2 g/L, 45.9 g/L, 24.53 g/L, 2.64 g/L e 1.38 g/L, respectivamente; () percentagens de células T, CD4+ T, CD8+ T e CD4/CD8 de 50.9%, 29.3%, 17.4% e 1.6%, respectivamente; () níveis de creatinina e nitrogênio ureico de 51 µmol/L e 2.4 mmol/L, respectivamente; () além disso, a sua transaminase, marcadores de tumores, fator reumatoide e anti-hemolisina O estavam dentro dos limites normais, e ela foi negativa para anticorpos humanos de plasma de imunodeficiência; () os resultados da biópsia de aspiração de medula óssea sugeriram anemia por deficiência de ferro; () a sua função pulmonar revelou que o seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) foi de 76.9%, o seu FEV1/capacidade vital forçada (FVC) foi de 78.13%, e o seu fator de transferência de monóxido de carbono (TLCO) foi de 46.7%, sugerindo uma disfunção respiratória restritiva leve e um distúrbio de difusão; () a tomografia computadorizada de tórax mostrou consolidação e exsudação no segmento apical posterior do lobo superior e no segmento posterior basal do lobo inferior esquerdo, e uma grande quantidade de efusão pleural foi observada no lado esquerdo; () o exame citológico e bioquímico da efusão pleural mostrou que a sua contagem total de células, percentual de células segmentadas, percentual de linfócitos, adenosina deaminase, e concentração de proteínas foram de 140×106/L, 70%, 30%, 3.8 U/L, e 37 g/L, respectivamente; () o seu teste de Rivalta foi positivo, e a efusão foi comprovada como exsudativa; () a histopatologia dos exantemas e a biópsia do linfonodo obtida do paciente confirmou SS; () a Candida foi repetidamente isolada do escarro, enquanto os cultivos microbianos do sangue e do lavado alveolar foram negativos; () além disso, não houve achados anormais na broncoscopia; () após o tratamento com vancomicina, moxifloxacina, cefoperazona, fluconazol e dexametasona durante a hospitalização, os sintomas da paciente melhoraram, e o exantema desapareceu. Os exames de sangue de rotina repetidos mostraram uma contagem de WBC de 12.4×109/L, uma contagem de neutrófilos de 7.92×109/L e uma concentração de hemoglobina de 108 g/L. A tomografia computadorizada de tórax mostrou absorção das lesões pulmonares e efusão pleural. A paciente foi dispensada do hospital em 20 de outubro de 2010. Ela foi tratada continuamente com prednisona oral e talidomida fora do hospital, e sua condição foi estável; () no entanto, a paciente foi internada no Hospital Popular de Guangxi Zhuang, devido a uma infecção pulmonar fúngica e SS, e foi hospitalizada de março a maio de 2011. O seu processo específico de diagnóstico e tratamento foi desconhecido, e ela foi dispensada após a sua condição ter melhorado. Em 21 de maio de 2011, a paciente foi internada no Quarto Hospital Popular de Nanning devido a tosse com expectoração, abscessos subcutâneos na parede torácica esquerda e vários nódulos linfáticos palpáveis do tamanho de soja na parede torácica esquerda. Ela foi diagnosticada com tuberculose pulmonar bilateral e um abscesso tuberculoso na parede torácica esquerda com base em uma tomografia computadorizada do tórax e recebeu terapia anti-tuberculose por 3 meses sem melhora clínica. Seu abscesso na parede torácica continuou a ulcerar e a expelir pus e não se curou. O exame de sangue de rotina revelou um WBC de 8,14 × 109/L, neutrófilos de 6,07 × 109/L e hemoglobina de 75,20 g/L. Em 3 de agosto de 2011, os resultados da cultura do escarro e pus da parede torácica da paciente estavam disponíveis, e a paciente foi confirmada como positiva para cultura de NTM (não classificada). Com base nos resultados do teste de suscetibilidade antimicrobiana (AST) (para-aminosalicilato, estreptomicina, capreomicina, protionamida, amikacina: R; isoniazida: I; rifampicina, etambutol, levofloxacina: S), ela recebeu tratamento combinado com isoniazida, rifapentina, etambutol e levofloxacina por mais de 1 mês. Sua contagem de WBC, neutrófilos e hemoglobina foi de 7,58 × 109/L, 5,42 × 109/L e 88,7 g/L, respectivamente. Ela recebeu alta após a melhora dos sintomas. Ela tomou regularmente agentes anti-NTM fora do hospital com acompanhamento regular, e a lesão da parede torácica se curou completamente após 6 meses. O exame de sangue de rotina repetido mostrou que sua contagem de WBC e hemoglobina foi de 5,51 × 109/L e 113 g/L, respectivamente. A paciente foi mantida em terapia anti-NTM até 1 de dezembro de 2012. Em 16 de março de 2013, a paciente foi internada no hospital novamente devido a tosse, expectoração e anorexia. O exame de sangue de rotina após a admissão mostrou uma contagem de WBC de 8,98 × 109/L, neutrófilos de 6,26 × 109/L e hemoglobina de 68,2 g/L. A concentração de albumina e ESR foi de 27,9 g/L e 142 mm/h, respectivamente. A tomografia computadorizada do tórax revelou exacerbação das lesões pulmonares, com sombras irregulares e lineares de alta densidade observadas em ambos os pulmões. Devido a um esfregaço positivo para bacilos acidorresistentes, uma recorrência da infecção por NTM foi considerada, e a claritromicina foi adicionada ao regime original. A condição da paciente melhorou novamente, e ela foi transferida para o departamento de ambulatório para tratamento. Os testes laboratoriais repetidos em 24 de janeiro de 2015 revelaram que sua contagem de WBC, hemoglobina, CD3+ T-cell count, CD4+ T-cell count, CD8+ T-cell count, albumina e A/G foram de 7,20 × 109/L, 118 g/L, 1109 células/μL, 686 células/μL, 397 células/μL e 1,17, respectivamente. Suas funções hepáticas e renais estavam normais. A tomografia computadorizada do tórax revelou absorção das lesões pulmonares, e a paciente interrompeu o tratamento anti-NTM. Em março de 2016, 1 ano após a descontinuação da terapia anti-NTM, a paciente foi readmitida no hospital com um abcesso nas costas que continuou a ulcerar e a expelir pus durante 1 mês. O exame físico após a admissão revelou um aumento dos gânglios linfáticos cervicais, alguns rales úmidos no lobo inferior esquerdo e inchaço dos tecidos moles na parte superior das costas. No lado esquerdo dos processos espinhosos das vértebras C7-T1, foi observado um ulcerado com um diâmetro de aproximadamente 0,6 cm e um trato sinusal com tecido granulado e exsudado purulento (que levava à proximidade do processo espinhoso das vértebras C7-T1, que tinha aproximadamente 3,5 cm de profundidade). A contagem de leucócitos, hemoglobina, CRP, ESR e A/G da paciente foi de 7,43 × 109/L, 114 g/L, 8,3 mg/L, 38 mm/h e 0,92, respetivamente. A contagem de AIGAs séricos foi determinada por um kit de ELISA (Cloud-Clone Corp, Wuhan, China), e o título de AIGA foi de 79276,59 ng/mL (o valor limite dos títulos de AIGA foi de 9583,21 ng/mL). A tomografia computadorizada do tórax mostrou aumento das lesões pulmonares com múltiplas exsudações patchy, proliferação fibrosa e opacidade do vidro fosco em ambos os pulmões e bronquiectasia no segmento dorsal do lobo inferior esquerdo (). A tomografia computadorizada dos ossos revelou destruição óssea nos processos espinhosos das vértebras C7-T2 com formação de abscesso circundante (). A NTM foi cultivada a partir do pus obtido do abscesso das costas da paciente, e a NTM foi posteriormente identificada como M. phlei utilizando o método indireto de gene homólogo (gene chip). Dado que os resultados da AST da paciente foram os mesmos que antes, a paciente continuou o tratamento com o regime original. Além disso, a paciente foi submetida a uma intervenção cirúrgica no trato sinusal. Três meses depois, a destruição óssea tinha gradualmente reparado, o abscesso circundante tinha desaparecido e a úlcera da pele e o trato sinusal tinham sarado. A paciente foi dispensada e continuou o tratamento com o regime acima referido, mostrando uma melhoria gradual. Em julho de 2017, a tomografia computadorizada repetida mostrou que as lesões pulmonares foram absorvidas (). A tomografia computadorizada repetida dos ossos mostrou que a destruição óssea tinha sido reparada e o abscesso circundante tinha desaparecido (). Não foi encontrado aumento dos gânglios linfáticos. O exame de sangue de rotina revelou uma contagem de leucócitos de 5,06 × 109/L e uma concentração de hemoglobina de 141 g/L. A concentração de CRP e ESR da paciente estava dentro do intervalo normal. Em abril de 2018, a paciente voltou ao hospital para reavaliação e os seus indicadores clínicos mostraram resultados normais. A paciente foi curada após 2 anos de terapia anti-NTM regular sem que se tenha registado qualquer recorrência.