A 17 de setembro de 2019, um homem de 65 anos foi encaminhado para o nosso hospital com náuseas e distensão abdominal acompanhada de fadiga e tonturas durante 10 dias, e uma perda de peso significativa de 3 kg durante 2 meses. Ele tinha tido hepatite viral crónica B 20 anos antes, tratado com entecavir uma vez por dia. Após a hospitalização, o exame físico revelou distensão abdominal, temperatura de 37 °C, pressão arterial de 125/72 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, e frequência respiratória de 18 bpm. Os resultados das investigações laboratoriais foram os seguintes: antigénio de superfície da hepatite B quantitativo (> 250 IU/mL) e ADN da hepatite B (2,97 × 105 IU/mL). Os resultados das investigações hematológicas de rotina incluíam glóbulos brancos (5,2 × 109/L) com 68,9% de neutrófilos, linfócitos (1,15 × 109/L), glóbulos vermelhos (4,45 × 1012/L), hemoglobina (129 g/L), e plaquetas (294 × 109/L). Os níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR) foram de 18,8 mg/L, e o nível de PCT foi > 100 ng/mL. A disfunção hepática leve foi observada com uma aminotransferase de alanina (ALT) de 76 IU/L, aminotransferase de aspartato (AST) de 53 IU/L, globulina (34,1 g/L), e albumina (34,6 g/L). Os testes de coagulação foram ligeiramente anormais: tempo de protrombina (PT), 13,9 s; tempo de tromboplastina parcial ativada (APPT), 33,4 s; e fibrinogénio, 4,6 g/L. A função renal foi essencialmente normal. Não foram detetados marcadores tumorais anormais, exceto níveis anormais de glicoproteínas, a 4824 ng/mL. Uma TAC torácica inicial revelou múltiplos nódulos subpleurais nos lobos inferiores de ambos os pulmões e no lobo superior do pulmão direito. A ultrassom abdominal indicou múltiplas massas hepáticas. A TAC de todo o abdómen com contraste realçado revelou um carcinoma hepatocelular do lobo esquerdo maciço com múltiplos locais, cirrose, esplenomegalia, e cálculos biliares. A ressonância magnética (MRI) do fígado também mostrou um carcinoma hepatocelular do lobo esquerdo maciço com múltiplos locais, cirrose, e múltiplos cistos. O paciente tinha um diagnóstico relativamente definitivo, e foi, portanto, tratado com glicrina e glutationa para aliviar a hepatite, através dos efeitos na redução de enzimas e proteção de hepatócitos. O entecavir foi fornecido como antiviral. O tratamento de rotina para doença hepática crônica foi também administrado. O paciente multifocal de tumores não tinha indicações de ressecção de acordo com as práticas para a gestão de carcinoma hepatocelular []. Por conseguinte, foi submetido a uma quimioembolização arterial hepática transcateter a 23 de setembro de 2019. A revisão pré-operativa dos testes laboratoriais mostrou que o nível de PCT tinha permanecido duas vezes > 100 ng/mL, sem alterações significativas nos outros índices. No primeiro dia após a cirurgia, o paciente desenvolveu febre com uma temperatura máxima diária de 39,2 °C, mas não tinha desconforto óbvio para além de uma ligeira fadiga. A contagem de glóbulos brancos foi de 6,2 × 109/L com 94,1% de neutrófilos, o nível de PCR foi de 28,7 mg/L, e o nível de PCT permaneceu > 100 ng/mL. Tendo em vista a resposta secundária após o procedimento e a possível absorção de materiais necróticos do carcinoma, o paciente recebeu um anti-inflamatório não esteróide, e um antibiótico (imipenem, 0,5 g três vezes ao dia). Após 4 dias, a sua temperatura tinha diminuído para 37 °C. Tendo em vista a melhoria do seu estado clínico, o paciente foi dispensado a 30 de setembro. O segundo e terceiro procedimentos TACE foram realizados em 18 de outubro e 11 de dezembro de 2019. De forma semelhante, o paciente desenvolveu febre com uma temperatura máxima diária de 39 °C aproximadamente 1 dia após cada cirurgia. Durante a segunda hospitalização, a contagem de leucócitos foi de 6,1 × 109/L com 87,1% de neutrófilos, e o nível de PCT permaneceu > 100 ng/mL no primeiro dia após a TACE. A ferritina foi de 1511 ng/mL, e os níveis de glicoproteína foram anormais, com 2455 ng/mL. O paciente não estava obviamente desconfortável, e foi tratado com anti-inflamatórios não esteróides. A sua temperatura diminuiu para 37,8 °C antes de ser dispensado do hospital. Durante a terceira hospitalização, a contagem de leucócitos foi de 6,9 × 109/L com 90,7% de neutrófilos, e o nível de PCT permaneceu > 100 ng/mL no primeiro dia após a TACE. A ferritina foi de 835 ng/mL. O paciente não estava obviamente desconfortável e foi novamente tratado com anti-inflamatórios não esteróides. Durante as três hospitalizações, o paciente foi submetido a vários exames de TC ou MRI com contraste para estimar a extensão ou progressão do tumor. A imagem radiográfica indicou sempre tumores múltiplos gigantes, apesar do tratamento. A tomografia computadorizada do pulmão foi também submetida a um diagnóstico diferencial entre nódulos pulmonares benignos e malignos. A aplicação da análise de características radiológicas pode ser particularmente adequada para a avaliação e gestão de nódulos pulmonares [,] Os nódulos benignos são geralmente lisos, redondos e de crescimento pobre. O tamanho e a distribuição dos nódulos de metástases de tumores pulmonares não foram de densidade uniforme, lobados, às vezes com arestas ou opacidade vítrea [] O tamanho desenvolveu-se rapidamente e o número de nódulos aumentou [] Neste caso, os nódulos foram lisos e redondos sem lobados. O tamanho, a densidade e as características morfológicas dos principais nódulos no lobo superior direito do pulmão permaneceram estáveis (Sup) sem tratamento sistémico, indicando que não houve alterações óbvias durante vários meses. O paciente não teve mais visitas de acompanhamento após o final de 2019. Quando ligámos para a família do paciente no início de fevereiro de 2020, a sua esposa confirmou que o paciente tinha morrido num hospital local devido a complicações graves da sua malignidade avançada e cirrose hepática em fase terminal (Fig.