Um menino de 12 meses de idade, previamente saudável, apresentou-se no hospital com uma paralisia do 6º nervo direito sete dias após as suas imunizações de rotina de 12 meses: sarampo, papeira, rubéola (MMR) (Priorix®, GSK) e Haemophilus influenzae tipo b (Hib) – Hepatite B (Comvax®, Merck). Ele esteve bem durante os primeiros quatro dias após a imunização, mas então foi notado pelos seus avós que ele estava com um “estrabismo” e parecia letárgico. Ele apresentou-se para atenção médica no dia sete após a vacinação devido a preocupações persistentes sobre os seus movimentos oculares incomuns. Dois meses antes, ele havia recebido sua segunda dose de reforço da vacina pneumocócica conjugada 7-valente (Prevenar®, Wyeth Vaccines) e da vacina meningocócica grupo C conjugada (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Ele não havia tido eventos adversos de qualquer uma de suas vacinas anteriores, que estavam em dia para a sua idade no cronograma do Programa Nacional de Imunização Australiano []. Ele tinha um histórico de parto de emergência às 36 semanas de gestação por cesariana para transfusão de gêmeos após uma gravidez de gêmeos concebidos por fertilização in vitro. Não houve problemas neonatais significativos e ele estava com a idade adequada para o desenvolvimento. Na admissão, ele estava afebril, com pressão arterial de 117/59, pulso de 120/min, taxa respiratória de 30/min e saturação de oxigênio de 95%. Não havia histórico de doença viral anterior ou pródromo e nenhum sintoma se desenvolveu durante a admissão. A avaliação posterior por um neurologista pediátrico e oftalmologista confirmou uma paralisia isolada do 6º nervo direito, sem evidência de assimetria facial. Havia uma plagiocefalia leve, com uma circunferência da cabeça de 46,5 cm (50º percentil). Não havia evidência de ptose e o exame fundoscópico bilateral foi normal. As investigações iniciais de sangue incluíram um exame de sangue total normal (Hb 128 g/L; Plaquetas 284 x109/L; leucócitos 11.1 x 109/L e eletrólitos normais, testes de função hepática, creatinina quinase (CK) e níveis de cálcio no soro. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi normal (3 mm/hr). A neuroimagem com ressonância magnética (MRI) e angiografia (MRA) do cérebro não demonstrou anormalidade intracraniana. O exame do fluido cerebrospinal (CSF) não revelou glóbulos brancos, 89 glóbulos vermelhos x106/L, proteína de 0.19 g/L (0.20-0.40), glicose 2.8 mmol/L (2.8-4.0) e lactato de 1.2 mmol/L. Um nível aleatório de glicose no sangue foi de 6.0 mmol/l. Não houve crescimento em culturas de CSF. A pressão de abertura do CSF foi de 31 cm CSF, mas isto foi obtido na terceira tentativa de uma punção lombar numa criança a gritar, e a pressão foi, portanto, provavelmente artificialmente elevada. Os anticorpos do receptor de acetilcolina foram negativos (0.2 nmol/L). Os diagnósticos diferenciais com esta apresentação incluíram uma paralisia do 6º nervo pós viral, paralisia idiopática do nervo craniano, miastenia gravis e hipertensão intracraniana benigna. Inicialmente, foi testado com Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg três vezes ao dia. Este foi subsequentemente aumentado para 10 mg três vezes ao dia, mas sem alteração nos sinais clínicos, foi cessado. A paralisia do 6º nervo persistiu uma semana após a vacinação, mas resolveu-se completamente de forma espontânea nas seis semanas seguintes, com resolução confirmada no seguimento oftalmológico. A criança voltou a apresentar-se com 20 meses com um episódio recorrente de paralisia do 6º nervo direito. Nessa ocasião, começou a seguir uma vacinação com vírus vivo diferente – Varicella (Varivax® Merck) dada quatro semanas antes. Novamente, não houve prodromo viral e ele estava alerta e bem. Apresentou-se com sintomas idênticos de estrabismo e foi levado ao hospital para avaliação cinco semanas após a imunização. O exame repetido por um oftalmologista e neurologista pediátrico confirmou novamente uma paralisia isolada do 6º nervo sem evidência de papiledema. Ele estava afebril e hemodinamicamente estável. A paralisia do nervo piorou nos dois dias subsequentes, depois melhorou significativamente nos próximos 7-10 dias e resolveu-se completamente em 5 semanas, agora num total de 9 semanas após a imunização. Nessa apresentação, ele não teve qualquer neuro-imagiologia, análise do LCR ou repetidas investigações sanguíneas. Ao longo dos 12 meses seguintes, a criança tolerou numerosas infeções virais sem que o estrabismo ou quaisquer sintomas neurológicos se repetissem. Foi submetido a uma revisão oftalmológica sem que se tenham registado anormalidades. Um acompanhamento com neurologia pediátrica aos dois anos de idade confirmou um exame normal, com todos os marcos de desenvolvimento apropriados alcançados. Após discussão detalhada com a família, foi aconselhado que não fossem administradas mais vacinas atenuadas, mesmo que o cronograma de imunização australiano rotineiro incluísse uma vacina MMR (2ª dose) aos 4 anos de idade []. A principal razão para este conselho foi que não tinham sido relatados casos recorrentes na literatura científica e, portanto, a segurança de mais vacinas atenuadas neste cenário era desconhecida.