Uma paciente de 58 anos foi internada num hospital local com queixas de inchaço abdominal, dor no quadrante superior direito, sopro, dispneia, intolerância ao esforço e formação de edema difuso. A paciente não tinha histórico de abuso de álcool, mas sim de cirurgia de cisto ovariano e múltiplas gestações. O exame físico revelou um grande volume de ascite. A ecocardiografia mostrou cardiomegalia e sinais de insuficiência cardíaca de alto débito. A ultrassom (US) e a tomografia computadorizada (CT) demonstraram um grande APF entre a artéria hepática esquerda substituída e a artéria gástrica esquerda que drena para a veia porta esquerda, causando a formação de um aneurisma gigante. O exame físico e laboratorial foi o seguinte; a pulsação foi de 80 batimentos/min e a pressão arterial foi de 160/90 mmHg, sem sinal de icterícia. Os testes de função hepática estavam dentro dos limites normais. O nível de creatinina sérica foi de 2,5 mg/dl (intervalo normal 0,5–1,1 mg/dl). Os marcadores virais de hepatite foram negativos para HBV, HCV e HIV. O exame US demonstrou ascite massiva, macrolobulação do contorno do fígado, demonstrando doença hepática crônica, esplenomegalia (16 cm) e grandes estruturas tubulares no lobo esquerdo do fígado. O ultrassom de Doppler colorido (CDUS) mostrou fistula arteriovenosa direta entre a artéria hepática esquerda dilatada e a veia porta esquerda. Havia um aneurisma sacular gigante (130x90mm) originário da veia porta esquerda. A veia porta direita também estava dilatada e a veia porta principal mostrava a direção do fluxo hepatopedal. A tomografia computadorizada trifásica confirmou os achados do US e do RDUS. Inicialmente, foi realizada uma angiografia celíaca de diagnóstico. A artéria celíaca foi seletivamente cateterizada com um cateter 5F Simmons 1 (Terumo, Leuven, Bélgica). A angiografia mostrou as fístulas diretas entre a artéria hepática esquerda e a veia porta esquerda através de uma janela única grande. O cateter seletivo da artéria hepática esquerda não pôde ser realizado apesar de todas as tentativas, devido à severa tortuosidade e angulação da artéria celíaca e hepática comum. O cateter 8F foi colocado no quadrante inferior direito da cavidade peritoneal e um total de 24.000 cc (6000 cc/d) de fluido ascético foi drenado antes da sessão seguinte. Na sessão seguinte, foi planeada uma punção percutânea transhepática guiada pelos EUA da artéria hepática esquerda. Eliminámos a opção de acesso portal transhepático devido à dilatação aneurismática da veia portal, o risco de migração AVP era relativamente alto. Na primeira fase, foi realizado um cateterismo da artéria celíaca e foram obtidos angiogramas de base. O exame Doppler demonstrou que a veia portal apresentava dilatação aneurismática (33 mm) e curso tortuoso imediatamente após a localização da fístula. A artéria hepática apresentava curso reto e diâmetro menor (17 mm). O acesso arterial foi realizado sob orientação dos EUA com o sistema de introdução AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, EUA). Após a punção arterial com a agulha 21G, foi avançado um fio guia de 0.018″. O sistema foi aumentado para trocar o fio guia de 0.035″ e a bainha de introdução 7F (Boston Scientific, Marlborough, EUA) foi avançada para a artéria hepática. Após a verificação dos angiogramas, foi implantado um plug vascular Amplatzer II (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, EUA) de 22x18 mm através da bainha vascular na artéria hepática esquerda proximal à localização da fístula. A embolização com bobina foi realizada para a oclusão completa do saco remanescente e do trajeto de acesso com bobinas empurráveis helicoidais complexas de 10x14 mm e 10x30 mm (Boston Scientific, Marlborough, EUA). As imagens de angiografia de conclusão demonstraram a cessação completa do fluxo através da fístula. Os EUA demonstraram trombose imediata no segmento da veia portal de drenagem e no saco aneurismático distal à localização da fístula. O estado da paciente estava estável durante o período pós-operatório. Os testes de função hepática não mostraram anormalidade, e o nível de creatinina sérica diminuiu drasticamente. Os testes laboratoriais de acompanhamento do primeiro mês foram normais e a angiografia de TC de acompanhamento mostrou a cessação completa do fluxo e não foi observado o preenchimento do aneurisma. A paciente está agora no seguimento do 9.º mês, está livre de sintomas, os seus testes de sangue estão dentro da faixa normal. A verificação RDUS e CTA mostraram um saco aneurismal totalmente trombosado e o fluxo portal foi preservado.