Um homem de 49 anos de idade, que havia experimentado febre e calafrios por meio dia, foi internado no Hospital do Condado de Shanglin, na Província de Guangxi, China, em 19 de dezembro de 2016. Ele apresentou sintomas adicionais, incluindo dor de cabeça, dores no corpo e tosse (Tabela). Ao ser questionado sobre o histórico de viagens, ele informou ao médico que passou um ano e três meses em Gana (8/15/2015–11/10/2016) e voltou para casa há 39 dias. Explicou que, durante sua estadia em Gana, ele experimentou dois episódios de malária (espécie desconhecida); seu último episódio de malária foi cerca de meio ano atrás e, nas duas vezes, ele se tratou com drogas de artemisinina. No momento da admissão, ele pesava 70,2 kg, sua temperatura axilar era de 38,0 °C e sua frequência cardíaca, pressão arterial e taxa respiratória eram de 92 batimentos/min, 91/60 mmHg e 20 respirações/min, respectivamente. Com seu histórico recente de viagens, sangue venoso foi coletado para análise de hematologia geral e química sanguínea, e uma gota do sangue foi usada para fazer um esfregaço fino para diagnóstico de malária por microscopia. O exame microscópico do esfregaço de sangue manchado com Giemsa revelou parasitas P. vivax. Os testes de sangue mostraram aumento de glóbulos brancos (14,25 × 109/L; intervalo de referência 4–10 × 109), relação de neutrófilos (85,0%; 43–76%), e proteína C reativa (142,29 mg/L). Ele estava consciente e orientado para o tempo, lugar e pessoa. Ele não estava desidratado, pálido ou com dificuldade respiratória. Como ele não tinha quaisquer sintomas graves, ele foi diagnosticado com malária vivax não complicada. Ele passou três dias no hospital do condado e recebeu três dias de terapia oral com CQ (total de 1550 mg). Para ajudar a resolver os sintomas mais rapidamente, ele também recebeu injeções intravenosas (IV) de artesunato (dose total de 420 mg, dose inicial de 120 mg, subsequentemente dividida em cinco doses de 60 mg com intervalo de 12 horas). Enquanto isso, após confirmar que ele era normal para G6PD, um curso de 8 dias de PQ (22,5 mg/dia) foi iniciado. A febre desapareceu dentro de um dia e a parasitemia desapareceu dentro de dois dias. O paciente recebeu alta no quarto dia com instruções para visitas de acompanhamento se os sintomas reaparecessem. A administração dos cinco dias restantes de PQ foi observada diretamente (DOT) pelo pessoal do Centro de Controle de Doenças (CDC) local para garantir a conformidade. O segundo ataque de paroxismo febril ocorreu 58 dias depois, a 15 de fevereiro de 2017, e ele foi novamente admitido no hospital do condado com sintomas semelhantes ao primeiro ataque e diagnosticado com malária por P. vivax por microscopia (Tabela). O paciente não tinha deixado a Província de Guanxi durante os 58 dias entre estes dois ataques. Ele foi hospitalizado durante seis dias e foi tratado com a mesma combinação CQ/PQ, juntamente com onze injeções IV de artesunato (dose total de 660 mg num intervalo de 12 h). Dado que o médico não tinha certeza se esta reincidência se devia à resistência à cloroquina ou a uma potencial infeção mista com P. falciparum, na alta foi-lhe dado mais três dias de uma terapia de combinação baseada em artemisinina (ACT), artesunato-amodiaquina, que tem um fármaco aminoquinolina diferente. Tanto a ACT como a PQ foram administradas como DOT por pessoal local do CDC. Cento e treze dias depois, a 8 de Junho de 2017, sofreu um terceiro ataque de P. vivax confirmado e foi hospitalizado no hospital do condado durante seis dias. Recebeu a mesma terapia que para o segundo ataque incluindo DOT de 8 dias PQ. Em casa, foi tratado com três dias de um ACT diferente, dihidroartemisinina-piperaquine. Oitenta e oito dias depois, a 4 de setembro de 2017, sofreu um quarto ataque de malária vivax confirmada. Desta vez, não foi hospitalizado, mas foi-lhe prescrito o mesmo regime CQ/PQ juntamente com três dias de terapia oral de dihidroartemisinina-piperaquine. Todos os tratamentos foram tomados em casa e supervisionados pelo pessoal do CDC local. Apesar do facto de, após o regresso do Gana, este paciente ter vivido todo o tempo numa área livre de malária, teve o quinto ataque de malária vivax 232 dias depois, a 24 de abril de 2018, 491 dias após o primeiro ataque. Foi admitido no hospital do condado durante três dias e recebeu injeção IV de artesunato seis vezes com um intervalo de 12 horas (120 mg nas três primeiras injeções e 60 mg nas três injeções subsequentes). O PQ não foi prescrito, uma vez que foi considerado não eficaz. Em vez disso, foi tratado com azitromicina (500 mg/dia) durante sete dias. Na alta, recebeu também três dias adicionais de dihidroartemisinina-pirapina. Na altura desta entrevista, permaneceu saudável durante 330 dias após este último episódio de malária vivax. O sangue venoso foi coletado no momento do diagnóstico, no primeiro, segundo, terceiro e quinto ataques. As amostras de sangue foram usadas para diagnóstico molecular e genotipagem no laboratório da Universidade Médica de Kunming. Para cada amostra, o DNA total foi extraído de 0,2 ml de sangue venoso usando o Kit de Preparação de Modelos de PCR de Alta Pureza (Roche, Suíça) seguindo as instruções do fabricante e eluído em 100 μl de água. As espécies de Plasmodium foram identificadas por PCR aninhado direcionado aos genes de RNA 18S usando os iniciadores específicos do gênero e específicos da espécie para P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale []. Os resultados da PCR mostraram que todas as amostras foram positivas apenas para P. vivax (dados não mostrados). Para determinar se as recaídas foram causadas por diferentes estirpes de parasitas, genotipamos o gene polimórfico P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α por PCR aninhado e métodos de polimorfismo de comprimento de fragmento de restrição (PCR/RFLP) descritos anteriormente []. A PCR de PvMSP3α isoladamente detectou um tamanho de banda semelhante para os três primeiros ataques, mas o produto de PCR do quinto ataque foi menor. A digestão de PvMSP3α por HhaI mostrou os mesmos padrões de restrição para os três primeiros ataques, enquanto o quinto ataque foi claramente diferente, sugerindo que os três primeiros ataques foram provavelmente devidos à mesma estirpe de parasita, enquanto o último ataque foi de uma estirpe de parasita diferente. Como a eficácia do PQ para a cura radical da malária vivax é influenciada pela atividade do CYP2D6 do hospedeiro, queríamos determinar se a falha do PQ neste caso poderia estar ligada ao CYP2D6 genótipo sugestivo de metabolizador pobre do PQ. Os polimórficos de nucleótidos simples (SNP) no CYP2D6 foram determinados por amplificação por PCR da região de codificação completa do CYP2D6 utilizando uma enzima de alta fidelidade e sequenciamento dos produtos de PCR, semelhante a um método descrito anteriormente []. A PCR em tempo real foi realizada para determinar o número de cópias do gene CYP2D6 utilizando um método previamente descrito [], e o resultado mostrou que o gene CYP2D6 neste paciente era uma cópia única.