Um bebê de 36 dias de idade foi internado na unidade de terapia intensiva (UTI) com letargia grave, taquipneia, desidratação grave, perda de peso de 12% desde o nascimento, diarreia e febre (38 °C). Seu histórico pré-natal e de nascimento (termo; peso ao nascer, 3500 g) não foi observado, e ele apresentou desenvolvimento genital masculino normal. As medidas bioquímicas mostraram hiponatremia (Na, 126 mmol/L), normochloremia (Cl, 100 mmol/L), hipercalemia (K, 10.8 mmol/L) e hipoglicemia (glicose, 50 mg/dL). Ele também apresentou acidose metabólica devido à diarreia. A análise de gases arteriais mostrou um pH de 7.17, pressão parcial de dióxido de carbono de 24 mmHg (faixa de referência: 35–45), e concentração de bicarbonato de 8.9 mEq/L (faixa de referência: 22–26). A baixa concentração de bicarbonato de plasma de 8.9 mEq/L (15.1 mEq/L menor que os níveis normais) foi associada com a pressão parcial de dióxido de carbono reduzida de aproximadamente 24 mmHg. O paciente recebeu 20 cc/kg de fluido com 5% de dextrose, cloreto de sódio e bicarbonato de sódio por 1 h seguido por fluido de manutenção. Antibióticos (cefotaxima e gentamicina) foram administrados após um diagnóstico de sepse. Após as intervenções iniciais, seu estado geral parecia estar recuperado, embora a hiponatremia e a hipercalemia persistiram (Na, 128 mmol/L; K, 6.7 mmol/L). A investigação bioquímica adicional mostrou um nível extremamente alto de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) (2000 pg/mL; faixa de referência: 0–10.12 pmol/mL), alta atividade de renina plasmática (16.8 μg/mL/hr.; faixa de referência: 0.32–1.84 μg/mL/hr) e um baixo nível de aldosterona (0.69 ng/dL; faixa de referência: 2.0–110.0 ng/dL). Ele parecia apresentar descompensação clínica após estar em uma condição altamente frágil. Um estressor (no caso, a infecção) pareceu desencadear uma crise adrenal. O cariótipo do paciente foi 46,XY. O nível de 17-hidroxiprogesterona (0.83 ng/mL; intervalo de referência: 0.7–2.5 ng/mL) e o nível de testosterona (0.95 ng/mL; intervalo de referência: < 1.77 ng/ml) foram normais, então excluímos a hiperplasia adrenal congênita. A criança foi diagnosticada com insuficiência adrenal e administrou 6 mg de hidrocortisona e 0.1 mg de fludrocortisona (Florinef) uma vez ao dia. O desequilíbrio eletrolítico e a hipoglicemia também foram corrigidos (análise de gases arteriais: pH 7.34, PCO2 37 mmHg, HCO3 20 mmol/L; Na, 137 mmol/L; K, 5.7 mmol/L; glicose, 90 mg/dL). O paciente foi obrigado a manter o tratamento com glucocorticoide e mineralocorticoide após a alta. Informamos os pais do paciente que o glucocorticoide deveria ser administrado numa dose aumentada durante situações de stress, tais como cirurgia, inflamação e trauma. Como a adesão à medicação dos pais do paciente era baixa, o paciente foi frequentemente hospitalizado por crise adrenal. Com 17 anos de idade, o paciente não apresentava sinais de puberdade e não tinha pelos axiais ou pubianos (estágio Tanner 1). Seus níveis basais de gonadotropina foram medidos; o nível de LH foi de 0,40 mIU/mL e o nível de FSH foi de 3,26 mIU/mL. Um teste de GnRH (Relefact, 0,1 mg, Aventis Pharma, acetato de gonadorelina) foi realizado, que mostrou níveis de pico de gonadotropina pré-puberal (LH 1,07 mU/mL, FSH, 3,58 mU/mL). Estes resultados, juntamente com a falta de qualquer sinal de puberdade, foram consistentes com o diagnóstico de HH. O paciente recebeu terapia de reposição de testosterona, que induziu sinais clínicos de puberdade, incluindo um surto de crescimento. Outros níveis hormonais também foram testados. Os resultados do teste de função da tireóide estavam dentro dos limites normais (T3 11,40 ng/dL, TSH 0,72 mIU/L, T4 livre 1,27 ng/dL). Os resultados do teste do eixo do hormônio do crescimento também estavam dentro dos limites normais (fator de crescimento semelhante à insulina 1159,0 ng/mL; faixa de referência: 57-426 ng/mL, hormônio do crescimento basal 0,26 ng/mL; faixa de referência: 0,18-9,76 ng/mL). A tomografia computadorizada abdominal realizada no momento em que o HH foi diagnosticado revelou atrofia grave de ambas as glândulas adrenais. Ele continuou a ter níveis muito baixos de arginina vasopressina (AVP, 1,47 pg/mL) e apresentou hipernatremia (146,1 mmol/L) e sede forte persistente. Ele apresentou polidipsia e poliúria (7 L/dia), e sua análise de urina mostrou baixo peso específico (1,002) e baixa osmolaridade da urina (54 mOsm/kg H2O). Como seus níveis de glicose no soro e HbA1c estavam dentro da faixa normal, descartamos diabetes mellitus. Ele passou por um teste de privação de água, e os resultados revelaram que a urina não estava concentrada com base na osmolaridade e que a produção de urina e o nível de sódio no soro não foram alterados, excluindo, assim, a polidipsia primária. Realizamos então um teste de desafio de vasopressina para verificar se havia diabetes insipidus central e descobrimos que a urina do paciente estava cinco vezes mais concentrada do que o normal de acordo com a osmolaridade. Subsequentemente, o paciente foi diagnosticado com diabetes insipidus central. A ressonância magnética mostrou uma perda de sinal na glândula pituitária posterior e uma massa anormal no seio maxilar. As alterações de sinal na glândula pituitária posterior foram consistentes com diabetes insipidus central. Após o diagnóstico, os sintomas foram controlados com spray de desmopressina (15 μg por dose duas vezes ao dia). Como não houve mudança de tamanho, presume-se que a massa do seio maxilar esquerdo seja um schwannoma e é observada a cada 6 meses sem excisão. Partilhamos o diagnóstico e plano de tratamento com o paciente. Um laboratório externo realizou então uma análise quantitativa da reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificar mutações no DAX1. A PCR revelou que uma base localizada na posição 543 no gene DAX1, o gene causador da AHC, foi eliminada, o que fez com que o 183º aminoácido, a glicina, fosse substituído por valina. Esta mutação foi uma mutação de deslocamento de quadro, resultando na substituição do 81º aminoácido codon por um codon de paragem, o que induziu uma perda de função (Fig. Em resumo, este macho não apresentou anormalidade genital ao nascer e foi determinado como sendo 46,XY com insuficiência adrenal, HH e diabetes insipidus central, consistente com o diagnóstico de AHC, apesar da presença incomum de diabetes insipidus. Para manutenção, foi prescrito hidrocortisona, um mineralocorticoide e vasopressina.