Uma mulher de 59 anos de idade, com histórico médico de fibrilação atrial e cirurgia cardíaca prévia, apresentou-se ao nosso hospital com insuficiência cardíaca grave. Após a admissão, ela sofria de sintomas de insuficiência cardíaca da classe IV da New York Heart Association e foi observado um murmúrio sistólico grau 4/6 sobre o ápice. A paciente foi diagnosticada com um defeito atrial septal congênito (ASD) há 45 anos atrás e foi submetida a reparação cirúrgica. Treze anos antes da admissão, ela recebeu substituição da válvula mitral utilizando uma válvula Perimount Magna Mitral 29 mm (Edwards Lifescience, Irvine, CA, EUA), reparação da válvula tricúspide e implante de marcapasso permanente devido a regurgitação mitral grave, regurgitação tricúspide e síndrome de taquicardia-bradicardia. A ecocardiografia transtorácica e transesofágica revelou que o paciente tinha preservado a função biventricular e uma válvula tricúspide reparada que funcionava bem. No entanto, a biopróteses mitral tinha degenerado, resultando em regurgitação grave (e). Após uma discussão exaustiva com a paciente e a sua família, rejeitaram a opção de cirurgia trido. Consequentemente, a nossa equipa multidisciplinar de cardiologia decidiu realizar um implante de válvula mitral em válvula para substituir a biopróteses falhada. Antes do procedimento, uma tomografia computorizada (TC) revelou um septo atrial espesso, possivelmente devido à reparação anterior da ASD da paciente. Com base na descoberta da tomografia computorizada, foi escolhido um método transapical. A dimensão da TC forneceu parâmetros importantes, incluindo os seguintes: ângulo aorto-mitral de 128°; área do neo-ventrículo esquerdo (LVOT) de 203 mm2; e diâmetro interior da biopróteses mitral de 27 mm (e), portanto, foi selecionada uma válvula Sapien 3 de 29 mm para o procedimento. Uma ligação de pacing endocardial temporária foi inserida no ventrículo direito através da veia femoral direita. A posição do ápice ideal para abordagem transapical foi determinada por orientação ecocardiográfica e por TAC, e então uma toracotomia anterolateral esquerda foi realizada para acesso ao pericárdio. Após uma punção transapical, uma bainha de introdução Edwards Certitude 21F foi inserida e um fio guia de 0.035 foi introduzido através do ventrículo em direção à prótese mitral, eventualmente alcançando a veia pulmonar superior direita. Subsequentemente, o fio foi substituído por um fio Safari. Sob a orientação de fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica, a válvula Sapien 3 foi cruzada com sucesso e posicionada na biópsia cirúrgica. A implantação da válvula foi realizada sob estimulação ventricular rápida, embora tenhamos notado que o marcador central do balão havia se deslocado para a parte distal da válvula Sapien 3 (). Infelizmente, a parte distal parcialmente inflada do balão fez com que a válvula embolizasse no ventrículo esquerdo (e). Para reposicionar a válvula embolizada de volta à posição mitral, tentamos recapturá-la usando o método Lasso, capturando a armação da válvula embolizada com um EN Snare® 6 F (Merit Medical System, South Jordan, UT, EUA) através de acesso paralelo, mas, infelizmente, essa abordagem não foi bem-sucedida (). Em vez disso, posicionando o laço no cone do sistema de entrega, a válvula Sapien 3 foi capaz de ser redirecionada e atravessou o anel bioprotético (e). No entanto, durante a segunda implantação da válvula, apenas a porção proximal do balão foi inflada (), o que empurrou a válvula para cima e a fez embolizar no átrio esquerdo (). Como o paciente estava hemodinamicamente estável, utilizamos o fio Safari para segurar a válvula embolizada contra a parede atrial para evitar sua rotação. Em seguida, avançamos o balão de implantação desinflado para o quadro parcialmente aberto da válvula embolizada e inflámo-lo a um volume baixo, o que, felizmente, ancorou a válvula no lugar. Em seguida, retraímos todo o sistema para a válvula mitral bioprotética (), e a válvula Sapien 3 foi capaz de atravessar o anel bioprotético novamente e reposicionar-se corretamente (). Finalmente, a válvula foi implantada com sucesso (e). O resultado final foi satisfatório, a nova válvula funcionou bem sem vazamento paravalvular. A paciente foi dispensada após um curso hospitalar sem intercorrências, e os sintomas de insuficiência cardíaca dela melhoraram para o status de classe funcional I.