Uma mulher previamente saudável de 15 anos apresentou alterações comportamentais com fala incoerente, agitação, ansiedade e expressou a sensação de que "tudo estava acontecendo com ela" após participar de um retiro espiritual de dois dias. Uma semana antes da apresentação dos sintomas psiquiátricos, ela teve sintomas de resfriado comuns não específicos, mas sem febre. No segundo dia da apresentação psiquiátrica, ela teve um período transitório de agitação e alucinação visual com remissão espontânea (ela viu Jesus e seus avós falecidos). No terceiro dia, ela foi levada para a sala de emergência (ER), pela primeira vez, devido a um episódio de agitação e bloqueio da fala que aconteceu na escola. Concomitantemente, ela teve manifestações somáticas, como dificuldade para engolir, odinofagia por recusa de água e comida. Ela apresentou comportamento regressivo, como pedir ajuda para higiene básica e recusa de dormir sozinha. Neste momento, alterações de fala episódicas, como ecolalia e perseveração verbal e insônia intermediária foram documentadas. De notar, não houve alterações no fluxo de pensamentos ou indicação de comportamento desorganizado. A paciente foi medicada com risperidona (0,5 mg uma vez ao dia) pelo atendente de psiquiatria infantil e adolescente do ER, e encaminhada para a Clínica de Pacientes Externos de Psiquiatria Infantil e Adolescente. No entanto, algumas horas depois, ela foi readmitida na emergência pediátrica com sintomas de pânico (taquipneia, taquicardia, tremor de mãos e sudorese). Ela foi dispensada e medicada com lorazepam (0,5 mg duas vezes ao dia) e risperidona (1 mg uma vez ao dia) sem melhora, nomeadamente, a alucinação visual persistiu. Na primeira consulta externa de psiquiatria infantil e juvenil (dia 7 após o início dos sintomas), a paciente foi orientada e apresentou mímica facial sem expressão, fala provocada e retardo psicomotor. Não foram documentadas alterações na forma, ritmo ou fluxo de pensamentos, nem delírios. A paciente tinha ansiedade sem alterações de humor, embora tivesse uma atitude regressiva. A paciente foi medicada com ansiolíticos (diazepam 5 mg duas vezes ao dia), e a risperidona (1 mg) foi aumentada para duas vezes ao dia. Na próxima consulta externa de psiquiatria infantil e juvenil (dia 10 da doença), a paciente manteve episódios de agitação com tremor dos membros superiores, gritos e um olhar de desespero que foi atribuído a alucinações, de acordo com a família. Durante esses episódios, a paciente disse que “eles estão atrás de mim (…) Eu sou uma santa (…) ninguém vai sobreviver…”. Em outras ocasiões, ela experimentava períodos de euforia, com tendência a cantar e delírios grandiosos: “Eu vou ser a melhor aluna da minha classe”. Durante o exame do estado mental, a paciente estava extremamente sonolenta, calma com fala provocada, e respondia com monossílabos. A terapia foi ajustada, e a risperidona foi substituída por olanzapina (10 mg uma vez ao dia). Foi recomendada a internação hospitalar, mas a família da paciente recusou essa recomendação. No dia 18 da doença, sem sinais de melhora clínica, a paciente foi trazida para uma nova consulta e internada em uma ala psiquiátrica. Na admissão, ela foi orientada quanto ao tempo, lugar, pessoa e situação, mas apresentou períodos de negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia, agitação motora, tremor do membro superior (que ocorria em repouso, com início súbito e remissão e desaparecia quando ela era distraída). Estes sintomas ocorriam em surtos alternados com períodos de fala normal, mas com prostração generalizada. Também, ela era incapaz de cuidar de sua própria higiene. No exame físico, ela não tinha febre ou alterações na pressão arterial, e na frequência cardíaca ou respiratória. A auscultação pulmonar e cardíaca não foi significativa, o exame do abdômen também foi normal, e no exame, ela não tinha alterações na pele e nos membros superiores e inferiores. Neste ponto, as seguintes hipóteses diagnósticas foram consideradas: fase prodrómica de uma psicose afetiva, transtorno de ansiedade com traços de conversão, transtorno dissociativo (transtorno de despersonalização), transtorno orgânico, e psicose com características catatônicas. Devido aos sintomas catatônicos, o diagnóstico de síndrome neuroléptica maligna também foi levantado e um possível tratamento com agonista de dopamina foi considerado. No entanto, esta intervenção específica foi adiada, uma vez que a paciente não tinha febre ou alterações na pressão arterial, na frequência cardíaca ou respiratória ou desequilíbrio laboratorial. As hipóteses diagnósticas foram baseadas na apresentação clínica, exame físico e exame do estado mental. Não aplicámos o mini-estado mental ou qualquer outra escala de classificação para psicose, humor, sintomas cognitivos ou neurológicos. Os resultados laboratoriais e a tomografia cerebral foram normais. Iniciou-se a medicação psiquiátrica para a psicose. No dia 5 após a admissão (dia 23 da doença clínica), realizou-se uma punção lombar com rastreio de anticorpos para os recetores anti-NMDA no fluido espinal. Dado que a hipótese de encefalite por recetores anti-NMDA foi levantada, é obrigatório excluir primeiro a possibilidade de neoplasia subjacente. Como a paciente era do sexo feminino e o teratoma ovariano pode ocorrer em até 59% dos casos [], realizou-se um ultrassom pélvico, mas não se encontraram alterações. No mesmo dia, a paciente apresentou taquicardia e diminuição da consciência, com a necessidade de admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI). Não se aplicou escala de classificação durante a estadia na unidade de cuidados intensivos. No entanto, detetaram-se anticorpos para os recetores NMDA e estabeleceu-se o diagnóstico de encefalite por recetores anti-NMDA. Na UTI, a paciente apresentou períodos de delírio e agitação com gritos altos. Foi medicada com midazolam (2 mg intravenoso, se necessário), lorazepam oral (1 mg três vezes ao dia) e hidrato de cloral (1 g a cada 6 h). Nas primeiras horas, foi introduzido risperidona a 0,5 mg diariamente e, em seguida, foi titulado a 1 mg diariamente. Foi posteriormente tratada com imunoglobulina (2 mg/kg/dia), metilprednisolona (30 mg/kg/dia) e plasmaferese e rituximab (375 mg/m2/semana). No que diz respeito à manutenção da psicofarmacologia, a paciente estava a tomar risperidona (1 mg duas vezes ao dia) e lorazepam (2,5 mg, se necessário). Dois meses após tratamento específico para encefalite anti-NMDA, a paciente ainda tinha dificuldade com a articulação verbal, mas não houve alterações no que diz respeito à forma, curso, ritmo ou conteúdo do pensamento, e seu humor era eufórico. Ela relatou períodos de instabilidade emocional, embora menos frequentes do que antes do tratamento, e não houve alucinações auditivas ou visuais. Ela relatou comprometimento moderado da memória verbal, dificuldades de atenção e concentração na escola. Embora uma avaliação neuropsicológica formal não tenha sido realizada, sabia-se que antes do início da doença, a paciente não tinha dificuldades cognitivas na escola, uma vez que seu QI era considerado dentro da faixa normal, e suas notas eram médias. Ela começou a fazer psicoterapia, fisioterapia e apoio escolar. Ela teve melhora clínica progressiva, mas ainda experimentou instabilidade emocional, ansiedade e comprometimento da memória verbal, dificuldades de atenção e concentração na escola que justificaram sua matrícula em uma escola vocacional. Dez meses depois, ela teve um episódio de convulsão e um novo ciclo de tratamento foi iniciado. Como ela experimentou sintomas depressivos após o episódio de encefalite, sertralina (25 mg uma vez ao dia) foi adicionada ao seu regime de medicação. Como esta escrita, ela está medicada com oxcarbazepina (450 mg duas vezes ao dia), quetiapina SR (100 mg ao deitar), sertralina (25 mg uma vez ao dia) e lorazepam (1 mg se necessário). Também como esta escrita (quase 3 anos após o início da doença), os sintomas psiquiátricos da paciente melhoraram, mas ela ainda experimenta comprometimento da memória verbal, e dificuldades de atenção e concentração.