Um homem branco de 18 anos apresentou um histórico de 6 meses de desconforto e inchaço no joelho esquerdo. Uma radiografia e uma ressonância magnética do joelho esquerdo revelaram um tumor grande, parcialmente mineralizado, na diáfise tibial medial. No seu histórico passado, o paciente foi diagnosticado ao nascer com coartação da aorta e linfedema primário. A angioplastia de dilatação com balão foi realizada com sucesso no dia 13 de vida. O tratamento médico cardíaco subsequente incluiu a nifedipina entre as idades de 4 e 9 anos; esta foi depois trocada por atenolol por causa do linfedema. O seu fenótipo foi consistente com uma variante da síndrome de Irons-Bianchi ou linfedema “semelhante a Milroy”. Mais pormenores do seu histórico médico e tratamento são descritos noutro lugar []. Os testes genéticos até à data foram negativos para variantes patogénicas, incluindo o “painel de genes de células vermelhas” e os 23 genes do “painel de rasopatia”, embora tenham sido identificadas variações heterozigóticas de significado clínico incerto no gene FAT4 (c.8290A > C e c.12070C > T). Ele também recebeu bleomicina tópica e acitretina para verrugas plantares persistentes. O paciente não tinha histórico familiar de síndromes congénitas, mas havia um forte histórico familiar de cancro incluindo carcinoma renal, cancro da pele, cancro do intestino e cancro da mama em familiares de segundo grau. Radiografias simples demonstraram uma lesão radiolúcida, permeativa e mal definida, centrada na metadiafise proximal da tíbia. Uma fratura patológica estava presente mostrou que o tumor preenchia a cavidade medular da metáfise tibial proximal; tinha uma margem mal definida e cruzava a fisis estendendo-se até a superfície subarticular, mas não havia extensão intra-articular. A extensa destruição cortical medial estava associada a uma massa de tecido mole espiculado quase circunferencial que tinha deslocado a musculatura da panturrilha e o feixe neurovascular poplíteo. O tumor rompia a fáscia profunda e a membrana interóssea. A lesão tinha um sinal isointense heterogéneo em imagens ponderadas em T1 e um sinal elevado em imagens ponderadas em T2. Áreas de sinal elevado em T1, suprimidas em sequências de saturação de gordura, suportavam uma matriz parcialmente gorda. Uma fratura patológica era claramente vista estendendo-se transversalmente através da tíbia proximal. A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose (FDG) integrada com tomografia computadorizada (PET/CT) confirmou uma lesão proximal da tíbia mal definida com destruição cortical medial e uma grande massa de tecido mole contendo áreas de atenuação de gordura e ossificação. O tumor mostrou absorção de FDG acentuada com um valor de absorção padronizado (SUV) de 17.1 e uma banda de fotopenia relativa na região da fratura patológica transversal não deslocada. Um foco adicional de absorção de FDG acentuadamente aumentada com um SUV de 13.5 foi visto numa lesão femoral distal lateral que se presumiu representar uma metástase. Oito pequenos nódulos pulmonares bilaterais (máximo 4 mm) foram também observados na tomografia PET/CT consistente com metástases pulmonares. Não houve linfadenopatia, e não se observou lesão de gordura ou de outro tecido mole. Histologia de uma biópsia da massa tibial revelou uma proliferação de células malignas que tinham vacuolado citoplasma e grandes núcleos pleomórficos atípicos Havia células gigantes tumorais vacuoladas e numerosas células pequenas semelhantes a lipoblastos com uma única vacuola de gordura citoplasmática e núcleos hipercrômáticos, bem como células semelhantes a gordura castanha com múltiplas pequenas vacuolas de gordura. Havia figuras mitóticas frequentes, muitas das quais atípicas. Não se observou formação de osteoide. Havia infiltração de osso trabecular e evidência de invasão linfovascular. A análise imuno-histológica mostrou que as células malignas expressaram fortemente FABP4/aP2 [, ] um marcador de diferenciação de adipócitos e UCP1 [–], um marcador de tecido adiposo castanho; não houve expressão de S100, desmina, músculo liso/actina muscular, miogenina, CD34, CD31, CD30, CD45, citoqueratina, antígeno da membrana epitelial, CD99 ou CD117. A análise citogenética mostrou que não havia evidência de amplificação de MDM2 ou CDK4. As características morfológicas e imuno-histológicas foram consideradas mais consistentes com um diagnóstico de lipossarcoma pleomórfico primário de osso. O paciente foi tratado com dois ciclos de quimioterapia neoadjuvante multiagente, compreendendo metotrexato, doxorubicina e cisplatina (MAP), de acordo com o estudo europeu americano de osteossarcoma (EURAMOS). O seu ecocardiograma transtorácico 2D pré-tratamento de linha de base estava dentro dos limites normais com uma fração de ejeção de 70%. O paciente tolerou bem a quimioterapia com melhora clínica após 2 ciclos de quimioterapia, como evidenciado por uma redução significativa no uso de analgesia. A ressonância magnética pré-operativa mostrou uma redução no intervalo da grande lesão primária da tíbia esquerda, mas um aumento no tamanho e intervalo da lesão distal femoral direita. A ressonância magnética pré-operativa demonstrou uma resposta metabólica excelente e discordante à quimioterapia neoadjuvante dentro do tumor primário e das lesões metastáticas. A captação de FDG foi significativamente reduzida no tumor primário da tíbia de 17,1 para 2,7 e o foco no fémur e na tíbia direita mostrou apenas atividade de fundo. A maioria dos nódulos pulmonares bilaterais também se resolveu. O paciente foi submetido a uma ressecção cirúrgica descomplicada do tumor primário na tíbia proximal e da lesão no fêmur distal com reconstrução utilizando um fêmur distal ligado e endoprótese tibial proximal (Stanmore Implants, Reino Unido), a quimioterapia adjuvante foi alterada para 5 ciclos de ifosfamida e etoposide, devido à atividade previamente relatada de ifosfamida em lipossarcoma []. 12 meses após a excisão cirúrgica das lesões tibiais e femorais, a paciente está bem sem evidência de metástase ou recorrência no acompanhamento clínico e radiológico (incluindo PET scan).