Um homem japonês de 47 anos apresentou-se ao departamento de emergência com dispneia. Ele tinha uma pressão arterial marcadamente elevada (205/129 mmHg) e insuficiência renal grave (creatinina sérica (sCr): 11,6 mg/dL), e foi encaminhado ao nosso departamento para tratamento adicional. O paciente tinha um histórico de hematúria e insuficiência renal aguda aos 8 anos de idade, e foi diagnosticado com TMA de origem desconhecida. Ele se recuperou sem tratamento específico e sua função renal não foi acompanhada. O paciente começou a fazer check-ups médicos anuais há vários anos, e foram detectados hipertensão (pressão arterial de ~ 180/100 mmHg) e insuficiência renal leve (sCr 1,07 mg/dL 1 ano antes da admissão); no entanto, ele não visitou um médico. O paciente tinha um histórico de beber 1.500 ml de cerveja e fumar 20 cigarros por dia durante 27 anos. Havia um histórico familiar de síndrome urêmica hemolítica atípica (aHUS) com uma mutação do gene C3 (p.I1157T) em sua sobrinha, que teve vários episódios de aHUS em sua infância. Embora a aHUS tenha se repetido quando ela tinha 28 anos, ela se recuperou prontamente após o tratamento com eculizumab O paciente estava acordado e alerta na admissão. A sua altura era de 177 cm e o peso corporal era de 84,7 kg. A pressão arterial era de 205/129 mmHg, a pulsação de 92 batimentos/min e a temperatura corporal de 36,8 °C. Tinha oligúria e um exame físico revelou crepitações grosseiras em ambos os pulmões e edema leve nas pernas. A radiografia de tórax mostrou diminuição da permeabilidade em ambos os pulmões inferiores e uma hipertrófia miocárdica difusa foi observada na ecocardiografia cardíaca. O nível plasmático de peptídeo natriurético cerebral aumentou para 1282,7 pg/mL (intervalo normal 0-18,4 U/L); no entanto, a fração de ejeção ventricular esquerda foi preservada (65%). Estes achados indicaram insuficiência cardíaca aguda hipertensiva descompensada. Um exame neurológico não revelou sinais focais e não foram encontrados achados de infarto cerebral ou microhemorragia na ressonância magnética da cabeça. A fundoscopia demonstrou estágio III na classificação de Keith-Wagener em ambos os olhos, incluindo achados de hemorragia retiniana e exsudados moles, que foram compatíveis com mHTN. Um exame laboratorial revelou o seguinte (): sCr, 11,57 mg/dL (intervalo normal 0,65-1,07 mg/dL); nitrogênio ureico no sangue, 106 mg/dL (intervalo normal 8-20 mg/dL); ácido úrico no sangue, 9,8 mg/dL (intervalo normal 3,7-7,8 mg/dL); lactato desidrogenase, 816 U/L (intervalo normal 124-222 U/L); hemoglobina, 10,3 g/dL (intervalo normal 13,7-16,8 g/dL); contagem de plaquetas, 52.000/μL (intervalo normal 158.000-348.000/μL). Os níveis mínimos de hemoglobina e a contagem de plaquetas durante o curso clínico foram de 9,0 g/dL e 51,000/μL, respetivamente. A transfusão de sangue não foi realizada antes ou depois da admissão. Um esfregaço de sangue periférico revelou 1% de esquistócitos (intervalo normal < 1%). A análise de urina revelou proteinúria (6,23 g/gCr), 3+ hematuria (10-19 eritrócitos/campo de alta potência) e vários sedimentos. Os níveis de C3 e C4 foram de 82 mg/dL (intervalo normal 73-138 mg/dL) e 31 mg/dL (intervalo normal 11-31 mg/dL), respetivamente. O nível de haptoglobina estava abaixo dos níveis detetáveis. A atividade de uma desintegrina e metaloprotease com motivos 13 de trombospondina (ADAMTS-13) foi de 52% (intervalo normal > 78%), e não foi detetado um inibidor de ADAMTS-13. A atividade da renina plasmática e a concentração de aldosterona no plasma foram de 13 ng/mL/h (intervalo normal 0,3-2,9 ng/mL/h) e 285 pg/mL (intervalo normal 29,9-159 pg/mL), respetivamente. Com base nessas descobertas, o paciente foi diagnosticado com TMA secundário com mHTN. A infusão intravenosa contínua de nicardipina foi iniciada como terapia inicial para hipertensão grave (). O histórico médico anterior de TMA e histórico familiar de aHUS sugeriu que o mHTN se desenvolveu como parte do aHUS. A troca de plasma foi realizada por 3 dias até que melhorias foram detectadas nas anormalidades hematológicas. No entanto, o eculizumab não foi administrado porque o paciente expressou preocupações sobre efeitos adversos. A hemodiálise foi necessária para oligúria e uremia, mas foi retirada em 2 semanas. A hipertensão grave foi tratada com múltiplos medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um bloqueador de Ca (CCB) e bloqueador do receptor de angiotensina (ARB). Foi realizada biópsia renal no 10º dia após o início. Entre os 17 glomérulos examinados, 3 foram globalmente esclerosados. Embora não houvesse trombos aparentes nos glomérulos, foram observadas alterações isquémicas (A-D), que foram presumivelmente associadas com estreitamento arteriolar devido a espessamento da íntima (E, F). Atrofia tubular e fibrose intersticial foram observadas em 30% da área (A). A microscopia de imunofluorescência direta não mostrou depósitos de imunoglobulinas ou complementos (C3 e C4) (G, H). Foi detetado um ligeiro edema subendotelial na microscopia eletrónica (I). Estes achados patológicos foram consistentes com nefrosclerose hipertensiva aguda e também com aHUS. Após a retirada da diálise, o nível de sCr diminuiu lentamente (7,5 mg/dL), e o paciente foi dispensado no 29º dia. Foi posteriormente realizada uma análise genética no gabinete de aHUS da Universidade de Tóquio, e foi identificada a mesma mutação patogénica em C3 (c.3470T>C, p.I1157T) que a da sua sobrinha. Não foram detetadas outras mutações patogénicas em genes relacionados com o complemento ou com o anticorpo anti-CFH. A função renal melhorou gradualmente para um nível de sCr de 2,7 mg/dL sob terapia anti-hipertensiva durante 2 anos após o evento. Não houve recorrência e a função renal foi preservada durante todo o período de acompanhamento de 3 anos.