Em Novembro de 2008, uma mulher caucasiana de 60 anos, de outra forma saudável, apresentou-se ao departamento de otorrinolaringologia devido a respiração nasal limitada do lado direito acompanhada de descarga nasal sanguinolenta. Para além da amigdalectomia e das dentaduras parciais, o seu histórico médico, incluindo o consumo de álcool e nicotina, não foi relevante. O exame com espéculo nasal mostrou um tumor coberto com secreções sanguinolentas, que ocupava completamente o meato nasal direito, na ausência de linfadenopatia cervical avaliada por palpação. A ressonância magnética (MRI) revelou desvio do septo nasal devido a uma massa de 5 × 2.2 × 4.5 cm localizada no meato nasal direito e no seio etmoidal direito, altamente suspeita de origem maligna. O tumor foi removido por cirurgia endoscópica funcional do seio. Com base nos resultados histológicos e imuno-histoquímicos, que mostraram diferenciação epitelial e mesenquimal, e ausência de translocação molecular t(X,18), foi feito o diagnóstico de carcinoma de células fusiformes, anteriormente chamado de carcinosarcoma, (cT3 N0 M0). Após este diagnóstico, a tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada com 18F-fluorodeoxiglucose (18F-FDG PET/CT) mostrou uma lesão residual solitária de 1 × 1,3 cm no meato nasal direito, que exigiu uma nova ressecção cirúrgica seguida de radioterapia adjuvante sem quimioterapia adjuvante, levando a uma dose cumulativa de radiação de 61,1 gray (Gy) no leito do tumor. No seguimento, em Dezembro de 2009, foi detetada uma massa solitária e imóvel abaixo do ângulo da mandíbula esquerda, no exame físico. Foram detetados dois nódulos linfáticos esféricos de 1,5 cm, por MRI e foi demonstrada uma intensa captação de traçador por imagiologia PET/CT com 18F-FDG. Antes da dissecção de pescoço planeada, em janeiro de 2010, o paciente, que anteriormente não apresentava sintomas, queixou-se de instabilidade progressiva da marcha acompanhada de vertigem e náusea. Um exame neurológico detalhado revelou nistagmo central, disdiadococinesia bilateral, palilápsia distal que afetava as extremidades inferiores, dismetria bilateral no teste dedo-nariz, marcha ataxica e teste de Romberg positivo. Embora a isquemia, hemorragia, malignidade, bem como outras anormalidades morfológicas do cerebelo e do cérebro tenham sido imediatamente descartadas por TAC e RNM da cabeça, os sintomas neurológicos do paciente deterioraram-se, necessitando do uso de uma ajuda para caminhar. Em fevereiro, foi realizada dissecção do pescoço do lado esquerdo de nível II e o trabalho de análise histológica dos linfonodos suspeitos confirmou a recorrência loco-regional do carcinoma de células fusiformes previamente descrito. Uma reavaliação neurológica de curto prazo confirmou a persistência de sintomas cerebelares. Para excluir causas infecciosas e processos autoimunes, foram realizados testes serológicos para sífilis e doença de Lyme, mas os resultados foram normais. Além disso, foram realizadas duas punções lombares sequenciais, a análise do fluido cerebrospinal revelou contagens de células (eritrócitos: 3/μl e 12/μl; monócitos: poucos; linfócitos: poucos) e química sérica (proteína total: 48 mg/dl e 44 mg/dl; glicose: 56 mg/dl e 57 mg/dl; lactato: 1,7 mmol/l e 1,8 mmol/l) dentro dos limites normais na ausência de células malignas. A reação em cadeia da polimerase e os testes serológicos para vírus comumente testados (vírus herpes simplex, vírus varicela zoster, vírus de Epstein-Barr, vírus de citomegalia, vírus da encefalite transmitida por carrapatos, enterovírus), protozoários (Toxoplasma gondii) e bactérias (Listeria, Borrelia) foram negativos. A ressonância magnética da coluna vertebral foi realizada, mas não mostrou anormalidades morfológicas. Posteriormente, o soro do paciente foi analisado para anticorpos onconeurais, a fim de investigar o possível papel de uma síndrome paraneoplásica neste caso. A presença de anticorpos anti-Hu foi demonstrada por um ensaio baseado em tecidos para antígenos intracelulares, utilizando uma técnica de avidina-biotina-peroxidase em cortes congelados de cerebelo de rato (título de anticorpo 1:2000; Fig. /) e confirmada por um imunoensaio recombinante (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Alemanha). Os testes de condução nervosa revelaram a presença de polineuropatia desmielinizante e axonal dos membros inferiores, afetando os nervos motores e sensoriais. Em relação a todas as descobertas, a apresentação neurológica do paciente foi classificada como degenerescência cerebelar paraneoplásica. Na ausência de outros fatores neurotóxicos causadores potenciais na história do paciente, a polineuropatia documentada em paralelo também foi considerada de origem paraneoplásica em associação com anticorpos anti-Hu detectáveis no soro do paciente. Foi iniciada a quimiorradioterapia concomitante adjuvante do pescoço esquerdo com 64,6 Gy e o paciente recebeu dois ciclos de quimioterapia à base de platina em intervalos de 21 dias a partir de Março de 2010. À luz da neuropatia documentada do paciente, o carboplatin AUC (área sob a curva) foi preferido ao cisplatin para uso concomitante com radioterapia devido ao seu potencial mais baixo para neurotoxicidade periférica. A remissão completa foi confirmada após tratamento multimodal do cancro e anormalidades cerebelares e cerebrais estruturais foram novamente descartadas por MRI da cabeça. Depois de vários meses, os sintomas neurológicos da paciente, especialmente a ataxia, atingiram um patamar e ela manteve a sua capacidade de andar com a utilização de um andador com rodas. Realizaram-se visitas regulares de acompanhamento interdisciplinar no departamento de oncologia e otorrinolaringologia. A nossa paciente permaneceu em remissão completa durante os 3 anos seguintes sem deterioração da marcha ataxica ou vertigem. O estudo de acompanhamento do soro revelou apenas um ligeiro declínio do título de anticorpos anti-Hu (1:500). A análise imuno-histoquímica em material de biópsia fixado em formalina e incluído em parafina do tumor primário e da metástase do nódulo linfático (não mostrado) com IgG anti-Hu biotinilada (obtida a partir de um soro anti-Hu positivo) mostrou uma forte expressão nuclear do antigénio Hu na maioria das células tumorais (Fig. Como as queixas neurológicas do paciente permaneceram estáveis por mais de 3 anos após a terapia anticâncer eficaz e considerando as respostas de tratamento insatisfatórias descritas na literatura, decidimos contra a terapia imunossupressora ou plasmaferese.