Uma fêmea de 4 anos de idade, castrada, de raça mista, foi encaminhada com um histórico de um mês de duração de regurgitação e fraqueza progressiva generalizada. No momento da apresentação, o exame físico geral foi normal. O exame neurológico revelou intolerância ao exercício, com o desenvolvimento de fraqueza que começou nas extremidades posteriores e progrediu para uma tetraplegia flácida não ambulatória com ventrofleção cervical, que foi aliviada pelo repouso e redução bilateral simétrica dos reflexos patelares, tibiais e do cotovelo. O cão apresentou disfagia leve caracterizada por deglutição difícil e salivação excessiva. O exame neurológico indicou uma lesão generalizada do sistema motor inferior. O exame neurológico foi seguido por uma extensa análise laboratorial, incluindo contagens sanguíneas, perfil bioquímico sérico, coagulação e análise urinária, e radiografias torácicas. As anormalidades hematológicas foram um aumento leve de WBC (13,1; intervalo de referência (IR): 5,37-12,39 x 103/mcl) caracterizado por neutrofilia (11.135; IR: 2.778-8.220 x 103/mcl), linfocitose (1.179; 1.009-3.471 x 103/mcl), e monocitose (655; IR: 155-537 x 103/mcl). A bioquímica revelou um aumento significativo da creatina quinase (CK) (7.934; 39-168 U/l) com um aumento menos severo da aspartato aminotransferase (AST) (389; 16-39 U/l) e alanina aminotransferase (ALT) (302; 15-79 U/l), moderadamente elevada da proteína reativa C (4.54; IR: 0.01-0.41 mg/dl), e hiperferritinemia (776; IR: 38-272 ng/ml). A análise de urina estava dentro dos limites normais. As radiografias torácicas mostraram um esófago difusamente dilatado e opacidade dos tecidos moles no mediastino craniano. A suspeita diagnóstica foi de uma forma de MG adquirida associada a uma massa mediastinal craniana, embora a polimiosite clínica não pudesse ser completamente excluída. Uma dose de 0.05 mg/kg (0.02 mg/lb) de neostigmina (Prostigmina®) foi administrada por via intramuscular para apoiar a nossa primeira suspeita. Depois de alguns minutos, o cão apresentou um resultado positivo, com aumento da força muscular. Um exame de tomografia computorizada (CT) mostrou uma neoformação mediastinal craniana arredondada, caracterizada por aparência heterogénea devido à presença de áreas intraparenquimais císticas e associada a nódulos linfáticos mediastinais normais. A tomografia computorizada também mostrou uma expansão de todo o esófago e estômago, principalmente devido a gás. Estes achados confirmaram um megaesófago moderado e a presença de uma massa mediastinal craniana. Um exame citológico e, subsequentemente, uma biópsia de mediastino, foram realizados com resultados não diagnósticos. Os anticorpos contra ACHRs foram altamente favoráveis à MG (5.23 nmol/l; normal em cães < 0.6 nmol/l). O cão foi tratado com terapia de neostigmina (Prostigmina®) a 0.01 mg/kg (0.004 mg/lb) IM q8h, apresentando uma melhoria ligeira da fraqueza muscular. A massa mediastinal craniana foi excisada por uma mediana sternotomia. A histologia da amostra fixada em formalina revelou uma neoplasia bem demarcada, bem definida, não infiltrativa, composta por folhas e cordões de células ovóides e fusiformes, que revestem de forma multifocal espaços císticos de tamanhos variáveis, muitas vezes preenchidos com material eosinofílico secretório. As células neoplásicas foram associadas a um número moderado de linfócitos, formando pequenos agregados multifocais (). Para caracterizar ainda mais a neoplasia, foi realizada uma imunohistoquímica utilizando o imunoestador automático Bond RX (Leica Biosystem, Nussloch GmbH; Nusloch, Alemanha). Os anticorpos fabricante, fonte, clone e diluição estão listados em. A técnica de desmascaramento de antigénios foi realizada conforme indicado pelo fabricante. As células neoplásicas expressaram citoqueratina, que apresentou forte coloração citoplasmática dentro das células neoplásicas que revestem os cistos, tendo uma intensidade fraca a moderada em áreas sólidas. Foram detetados agregados raros de células que expressam desmina e actinia muscular, interpretados como células mióides. De acordo com a classificação da OMS, baseada na localização anatómica e nas características morfológicas e fenotípicas, foi feito um diagnóstico de timoma tipo A. No dia seguinte à cirurgia, a disfagia agravou-se progressivamente e apareceram sinais respiratórios clínicos com taquipneia, dispneia e tosse. O paciente estava com hipertermia [40°C (104°F)]. A reavaliação dos exames de sangue mostrou um agravamento dos parâmetros inflamatórios. A contagem de leucócitos no sangue mostrou um aumento acentuado (38; 5,37–12,39 × 103/mcl) caracterizado por neutrofilia (33,820; 2,778–8,220 × 103/mcl) com a presença de neutrófilos com bandas (1,140 × 103/mcl) e por neutrófilos tóxicos e espuma citoplasmática detectada por análise de esfregaço de sangue. O perfil químico do soro mostrou um aumento acentuado da proteína C reativa (15,88; 0,01–0,41 mg/dl). Um padrão alveolar consistente com pneumonia por aspiração foi aparente nas radiografias torácicas. A oxigenoterapia por tubo nasal e a terapia antibiótica de quatro quadrantes com amoxicilina-ácido clavulânico [22 mg/kg (10 mg/lb) IV q12h) e enrofloxacina [10 mg/kg (4,5 mg/lb) IV q24h] foram prontamente iniciadas. Poucas horas depois, observou-se um bloqueio atrioventricular de terceiro grau e a disfagia e os sinais respiratórios agravaram-se, levando à indução de anestesia geral para proteger as vias aéreas inferiores e para manter o paciente sob ventilação mecânica. O aparecimento de uma arritmia grave sugeriu o início de uma miocardite e o aumento das troponinas séricas (1,34 ng/ml, 0,05–0,24 ng/ml) apoiou esta hipótese diagnóstica. Durante a ventilação mecânica, a arritmia agravou-se dramaticamente até à paragem cardiopulmonar no segundo dia pós-cirurgia. Foi realizada uma necropsia. A principal descoberta macroscópica consistiu num megaesófago difuso. Também foram visíveis na superfície do miocárdio, com distribuição aleatória, pequenos pontos brancos. A subsequente histologia do coração mostrou que o miocárdio estava infiltrado por um processo inflamatório multifocal a coalescente, composto principalmente por linfócitos, misturados com um número menor de macrófagos, células plasmáticas e neutrófilos, e raras células gigantes multinucleadas, com até cinco núcleos dispostos aleatoriamente. O infiltrado inflamatório estava associado a pequenos focos de cardiomiócitos necróticos com citoplasma hipereosinofílico, perda de estriações transversais e núcleos picnóticos (). Um processo inflamatório semelhante, composto por múltiplos focos de necrotizante miosite, envolveu também os músculos esqueléticos esofágicos e diafragmáticos. A imunohistoquímica (IHC) foi realizada para caracterizar a inflamação envolvendo o miocárdio, esófago e músculo esquelético diafragmático: a população de células inflamatórias que infiltravam o miocárdio era composta principalmente por linfócitos CD3+ (linfócitos T), misturados com um número menor de macrófagos Iba1 positivos, sendo a maioria MHC-II positivo. Raros linfócitos B espalhados expressaram CD20. É interessante destacar que uma baixa proporção de cardiomiócitos expressou MHC-II no citoplasma ou no sarcolema. Os músculos esqueléticos esofágicos e diafragmáticos foram também caracterizados por uma infiltração de linfócitos T e macrófagos. O quadro histopatológico foi consistente com a miocardite linfocítica e necrotizante e polimiosite. Com base nessas evidências, para excluir possíveis causas infecciosas, foi realizada a PCR para a detecção de Toxoplasma gondii e Neospora caninum em amostras de miocárdio, com resultados negativos.