Um homem chinês de 71 anos, que estava previamente saudável, apresentou-se na nossa clínica com um histórico de 3 meses de tosse episódica com produção de expectoração amarela espessa. Isto foi acompanhado por fadiga generalizada, febres subjetivas, perda de peso e suores noturnos. Os sintomas melhoraram um pouco com antipiréticos e supressores de tosse. Um mês antes da visita, ele notou estrias de hemoptise vermelha brilhante, o que o levou a procurar cuidados médicos. Pouco tempo depois de uma radiografia de tórax inicial (CXR) mostrar uma cavidade do lobo superior esquerdo, uma descoberta mais tarde confirmada por tomografia computadorizada (CT), ele foi encaminhado para a clínica de tórax para avaliação adicional. O paciente nasceu e cresceu na China, onde viveu e trabalhou como veterinário durante a maior parte da sua vida, até se mudar para os EUA em 1981. Ele teve um resultado negativo para derivado de proteína purificada ao chegar aos EUA. Ele não tinha problemas médicos anteriores e não estava tomando nenhuma medicação no momento da sua visita. Ele negou qualquer histórico de uso de álcool, tabaco ou drogas recreativas e não tinha conhecimento de contatos doentes. No exame físico, ele parecia mais jovem do que a sua idade declarada e não estava em aparente sofrimento. O seu exame foi relevante apenas para sons respiratórios bronquiais sobre o hemitórax superior esquerdo. O seu RX de tórax e TAC mostraram uma lesão cavitária bem definida no lobo superior esquerdo com linfadenopatia mediastinal contralateral associada. Devido à aparência suspeita da lesão, foi ordenado um TAC por emissão de positrões (PET) juntamente com esfregaço induzido para culturas. A broncoscopia diagnóstica ou biópsia por agulha percutânea foram discutidas com o paciente e a sua família, mas ele não queria quaisquer testes invasivos. O TAC por emissão de positrões (PET) mostrou uma atividade metabólica aumentada na lesão do lobo superior esquerdo bem como em áreas de linfócitos no mediastino contralateral; além disso, uma área no lobo esquerdo da tiróide também mostrou um sinal forte que levou a uma referência para a clínica de tiróide. Durante este tempo, a primeira amostra de escarro desenvolveu um bacilo ácido-rápido que também estava presente nas duas amostras subsequentes. Embora a suspeita inicial fosse de Mycobacterium tuberculosis (TB) ou um Mycobacterium não tuberculoso, estudos bioquímicos identificaram a bactéria como Tsukamurella pulmonis. Dado que as infeções com este organismo podem manifestar-se como pneumonia cavitária, e uma vez que o paciente permaneceu sintomático, decidimos iniciar-lhe um tratamento oral com Rifabutin 300 mg diariamente e Levofloxacin 500 mg diariamente, um regime escolhido com base no perfil de suscetibilidade a antibióticos (o organismo era resistente apenas a sulfas e tetraciclina) e estudos clínicos disponíveis em pacientes imunosuprimidos []. Após iniciar a terapia, ele notou uma melhora clínica significativa, redução no volume de expectoração e resolução da hemoptise. Por recomendação do especialista em endocrinologia, foi realizada uma biópsia de aspiração da tireoide, que revelou um carcinoma papilar da tireoide. Dada a nossa preocupação contínua com a lesão pulmonar e a falta de melhora radiográfica após 6 semanas de terapia antibiótica, o paciente foi novamente solicitado e, eventualmente, concordou em se submeter a uma biópsia percutânea guiada por tomografia computadorizada da lesão do lobo superior esquerdo. Isso revelou um adenocarcinoma consistente com uma origem pulmonar primária e necrose tecidual associada sem evidência de infecção. Enquanto a cultura tecidual cresceu Tsukamurella, o organismo não foi identificado em seções de tecido ou em manchas ácidas de seções de tecido nas quais as alterações inflamatórias estavam ausentes. Embora a cultura tecidual tenha crescido Tsukamurella, o organismo não foi identificado em seções de tecido ou em manchas ácidas de seções de tecido nas quais as alterações inflamatórias estavam ausentes. Embora a estadificação subsequente tenha sugerido que era passível de ressecção cirúrgica, o paciente optou por tratamento médico enquanto continuava o tratamento para a infecção por Tsukamurella por um total de 6 meses. Um ano após seu último ciclo de quimioterapia, o paciente permanece em remissão e amostras de expectoração obtidas a cada 3 meses após a interrupção da terapia antibiótica não mostraram recorrência de Tsukamurella. Originalmente descrito como um patógeno humano em 1982 [], os membros do gênero Tsukamurella pertencem aos actinomicetos aeróbios e estão filogeneticamente relacionados às espécies dos gêneros Rhodococus, Mycobacterium e Nocardia. Morfologicamente, Tsukamurella é um organismo Gram-positivo em forma de bastão que, na maioria dos casos, demonstra uma coloração ácida-rápida suave; mais raramente, pode exibir uma coloração ácida-rápida mais substancial semelhante à vista com as espécies de Mycobacterium. Em cultura, o crescimento de Tsukamurella requer incubação por 48 horas em condições aeróbias e temperaturas entre 24 e 37°C. Quando semeados em um ágar Lowenstein-Jensen, as colônias de Tsukamurella exibem uma aparência áspera e cremosa e, microscopicamente, esses organismos tendem a se organizar em cadeias ou aglomerados densos. A apresentação de infecções pulmonares com Tsukamurella tem uma semelhança impressionante com a síndrome clínica vista com infecções micobacterianas [,]. Clinicamente, os pacientes podem se queixar de febre persistente, perda de peso, anorexia, tosse produtiva e hemoptise. A evidência radiográfica de infiltrações do lobo superior não é incomum e, na ausência de terapia, estas podem progredir para necrose tecidual e cavitação. Os pacientes imunossuprimidos podem apresentar inicialmente lesões cavitárias, sugerindo um curso mais acelerado nestes indivíduos [,] Desde a descrição original da infecção por Tsukamurella ocorrendo no cenário de pneumonia cavitária em um paciente que falhou na terapia tradicional de tuberculose, foram descritos relatos de outras síndromes clínicas, incluindo sepse [], infecções relacionadas a cateteres [], conjuntivite [] e infecções relacionadas a um corpo estranho [], entre outros. Amostras de escarro podem mostrar a presença de bastões Gram-positivos, mas a intensidade da coloração ácido-rápida é variável, levando muitas vezes a confusão com micobactérias ou Nocardia. Para facilitar a identificação de Tsukamurella, vários testes microbiológicos podem ser realizados (Tabela) [,]. A importância de fazer um diagnóstico microbiológico preciso é ressaltada pelo fato de que Tsukamurella é resistente a muitos dos medicamentos usados no tratamento de tuberculose ou micobactérias não-tuberculosas, como estreptomicina, cicloserina, rifampina, isoniazida, etambutol, ácido p-amino salicílico e capreomicina, entre outros []. Assim, um atraso no diagnóstico, ou tratamento inadequado, pode promover a progressão para doença cavitária e o risco de complicações potencialmente fatais, como hemoptise maciça e comprometimento respiratório. Apesar de não termos observado a presença física do organismo na biópsia do tecido, o organismo cresceu a partir dos cultivos de tecidos, sugerindo que a ausência de organismos pode ter sido devida a uma baixa carga bacteriológica e/ou a um erro de amostragem. Tanto quanto os autores sabem, este é o primeiro relato da coexistência de adenocarcinoma pulmonar primário e Tsukamurella em humanos. Apesar da falta de relatos de tal associação, vários investigadores relataram um evento semelhante em pacientes com tuberculose. Dada a limitada experiência clínica com infeções por Tsukamurella, as diretrizes de tratamento não foram bem estabelecidas. A escolha dos antibióticos é dificultada porque muitos dos antibióticos usados para tratar a tuberculose ou micobactérias não tuberculosas são ineficazes para a Tsukamurella. Uma abordagem comum para o tratamento da pneumonia cavitária devida a Tsukamurella em pacientes imunossuprimidos inclui o uso de Rifabutin e uma fluoroquinolona durante 6 a 9 meses, com culturas de escarro de acompanhamento para documentar a eliminação bacteriológica. []; Pode ser útil realizar estudos de suscetibilidade in vitro, no entanto, não existem pontos de corte interpretativos para o género Tsukamurella. Se outras classes de antibióticos podem ser igualmente eficazes, quer como terapia única quer em combinação, não é claro neste momento. Apesar da limitada evidência em apoio da nossa estratégia de gestão, parece ter sido eficaz no controlo da infeção do paciente, uma vez que não foi obtida evidência de crescimento recorrente após o período de tratamento. No entanto, futuros estudos devem procurar estabelecer melhores diretrizes para ajudar no controlo eficaz desta infeção.