Apresentamos um homem de 35 anos com diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistémico e nefrite lúpica. Há quatro anos, desenvolveu regurgitação aórtica grave secundária a uma válvula aórtica bicúspide, que exigiu cirurgia de Bentall-De Bono, incluindo a colocação de um enxerto de tubo de Dacron tecido de 28 mm na aorta ascendente, mais uma substituição da válvula aórtica biológica de tipo INC de 26 mm fabricada localmente. Um mês antes da admissão, começou com inchaço das extremidades inferiores e dispneia; alguns dias depois, foram acrescentados febre e diaforese. Uma semana antes da sua admissão, teve três episódios de síncope, o último acompanhado por síndrome de Stoke-Adams, razão pela qual veio ao nosso departamento de emergência. Na chegada, ele apresentou uma temperatura de 99,8°F (37,7°C) e uma frequência cardíaca de 40 b.p.m. O exame físico revelou um intenso murmúrio holosistólico grau III/IV na área aórtica. Em estudos laboratoriais, foram encontrados 17,3 × 109/L de leucócitos (faixa normal < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L de neutrófilos (faixa normal < 6,48 × 109/L), 31 mg/L de proteína C reativa (faixa normal < 5 mg/L), 8.180 µg/mL de dímero D (faixa normal < 0,24 µg/mL), 2449 pg/mL de N-terminal (NT)-prohormone BNP (faixa normal = 0 pg/mL), e 40,7 ng/L de troponina T de alta sensibilidade (faixa normal < 14). O eletrocardiograma inicial mostrou um ritmo sinusal com um bloqueio completo do ramo direito e um bloqueio atrioventricular de primeiro grau (). Devido a sintomas e achados bioquímicos, ele foi internado na unidade de cuidados coronários para descartar disfunção da válvula prostética e possível IE. Dois dias depois, ele desenvolveu um bloqueio atrioventricular de terceiro grau, que exigiu um marcapasso temporário, resultando em uma notável redução dos sintomas sem impacto na febre ou biomarcadores inflamatórios. Sete dias depois, um marcapasso permanente foi colocado. Enquanto isso, um TTE foi realizado, mostrando uma prótese da válvula aórtica com um gradiente de velocidade aumentado (gradiente de velocidade máximo de 4 m/s e um gradiente médio de 37 mmHg) com um fluxo de regurgitação central leve sem vazamento paravalvular. Não houve evidência de um abscesso da raiz aórtica ou vegetações (; veja, e). A fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) foi preservada (68%). As válvulas mitral e tricúspide tinham insuficiências leves. Um TTE complementar foi obtido, que não encontrou imagens sugestivas de IE (veja, e). Continuando a abordagem para IE, um CTA foi realizado sem evidência de complicações perivalvulares, mas um infarto no rim direito foi encontrado, que foi considerado um provável fenômeno embólico (). A cintilografia com 99mTc-Ubiquicidin foi realizada sem evidência de captação anormal (). O paciente continuou tendo episódios febris, e B. licheniformis foi encontrado em duas das quatro culturas de sangue em série; uma avaliação pelo departamento de doenças infecciosas levou à decisão de iniciar um tratamento antibiótico empírico com vancomicina IV dentro de 48 horas da admissão. Até esse momento, o DC modificado categorizava o paciente como "possível IE" com quatro critérios menores (cultura de sangue positiva, mas que não preenchia os critérios principais, febre, presença de fenômenos embólicos e uma condição predisponente). No entanto, nenhum estudo de imagem poderia evidenciar a infecção (TTE, TEE, CTA ou 99mTc-ubiquicidin scintigraphy); portanto, seguindo a recomendação da diretriz da ESC de 2015, foi decidido complementar com 18F-FDG-PET/CT, uma técnica de imagem nuclear não invasiva, como parte do protocolo de diagnóstico. O paciente teve uma preparação adequada 24 horas antes do estudo com uma dieta baixa em carboidratos, alta em gordura e proteínas, evitando soluções de glicose IV e um jejum prolongado de 15 horas. Como o paciente tinha diferentes locais prováveis de infecção (cirurgia Bentall-De Bono, uma prótese de válvula e um pacemaker), um estudo de PET de corpo inteiro foi adquirido de acordo com o protocolo para um paciente com febre de origem desconhecida. As imagens foram reconstruídas com e sem correção de atenuação. Um leito cerebral dedicado adicional foi adquirido, procurando por embolias sépticas. As imagens 18F-FDG mostraram uma absorção heterogénea anormalmente intensa no anel aórtico prostético com absorção focal em torno das suturas da válvula e extensão periprostética para o enxerto da aorta ascendente com um valor máximo de absorção padronizada (SUVmax) de 8.2 (). O padrão foi persistente em imagens não corrigidas por atenuação (NAC), excluindo artefactos de sobrecorreção. As imagens de TC não encantradas mostraram uma lesão de tecido mole perivalvular mal delimitada. Com estas descobertas, e de acordo com as diretrizes da ESC de 2015, consideramos a 18F-FDG-PET/CT um critério importante da DC modificada para o diagnóstico de IE, o que nos permitiu reclassificar o paciente para um diagnóstico de "IE definitivo" devido a B. licheniformis. Após o teste de suscetibilidade antimicrobiana, o organismo provou ser suscetível a cefalotina, gentamicina, clindamicina, vancomicina e trimetoprim-sulfametoxazol. Com base nas suscetibilidades, a terapia antibiótica IV foi ajustada com trimetoprim-sulfametoxazol IV. O caso foi discutido e concluiu-se que o tratamento cirúrgico não deveria ser realizado devido ao elevado risco cirúrgico e ao facto de o patógeno isolado responsável pela IE ter uma taxa de crescimento lenta e não haver evidência de vegetação ou de compromisso perivalvular; adicionalmente, a febre e os biomarcadores inflamatórios tinham diminuído. Da mesma forma, os sintomas do paciente melhoraram significativamente após o pacemaker cardíaco ter sido implantado, o que sugeriu que a descompensação clínica na apresentação foi secundária a um grau de bloqueio atrioventricular. Com essa evidência, foi decidido continuar com antibióticos IV durante 4 semanas. Após a remissão da febre, diminuição da resposta inflamatória e culturas de sangue de controlo negativo, o paciente foi dispensado em boas condições clínicas com a indicação de continuar com antibióticos durante mais duas semanas. Dois meses depois, foi realizado um TTE de acompanhamento. O paciente estava em boas condições clínicas, e a imagem mostrou melhora no gradiente de velocidade através da prótese da válvula aórtica (gradiente máximo de velocidade 1.9 m/s, gradiente médio 8 mmHg), o que confirma a resposta ao tratamento conservador (; veja,).