Um homem de 70 anos, residente, contactou um Urologista do Hospital Universitário do Centro Clínico em Banja Luka para dores intermitentes no lado esquerdo com irradiação para a frente, para baixo e medialmente, que duravam há 10 dias, que foram também acompanhados, nos últimos dias, por inchaço do abdómen e obstipação, sem dados anamnésticos sobre a redução da quantidade de urina urinada. Dois anos antes, o paciente foi submetido a uma ressecção transuretral da próstata devido a retenção urinária crónica causada por uma hiperplasia benigna da próstata, e, quando se verificou uma disfunção do rim direito (uma função relativa de 8.2%). Após a realização do exame físico, verificou-se que o meteorismo do abdómen e a dor do lado esquerdo ao ser tocado, com o resto dos achados gerais sendo NAD. Na avaliação diagnóstica inicial, foram feitos testes laboratoriais de sangue e urina, ultrasonografia do abdómen e do trato urinário e raio-x do KUB. A análise do soro do sangue mostrou que o valor de leucócitos era de 12.5, ureia 82.3 mmol/l (normal range 2.8-7.2 mmol/l), creatinina 2130 µmol/l (normal range 62.0-106.0 µmol/l), potássio 6.6 mmol/l (normal range 3.5-5.1 mmol/l), cloridos (Cl) 94 mmol/l (normal range 98.0-107.0 mmol/l), fosfatos 3.93 mmol/l (normal range 0.87-1.45 mmol/l), CRP 125.6 mg/L (normal range (0.0-5.0 mg/L), ácido úrico 409 µmol/l (normal range 202.0-416.0 µmol/l), e estado ácido-alcalino da acidose metabólica, i.e. pH do sangue 7.124, BE-19.3 mmol/l e BF (ecf)-20.9 mmol/l. A ultrasonografia do abdómen e do trato urinário mostrou hipotrofia do rim direito, sem a presença de lesões focais, cálculos e hidronefrose, bem como hipertrofia compensatória do rim esquerdo com hidronefrose grau I/II, e na projeção de um dos cálices do grupo inferior, uma zona ecóica de 7 mm com eco acústico. A radiografia do KUB, devido ao meteorismo expresso, não mostrou sombras minerais positivas na projeção da metade esquerda da parte superior do trato urinário. A abordagem terapêutica inicial incluiu uma hemodiálise aguda nos primeiros três dias de hospitalização, bem como a aplicação de um antibiótico de amplo espectro, diuréticos e outras terapias anti-hipertensivas com correção medicamentosa do estado ácido-alcalino com uma terapia sintomática remanescente com efeitos clínicos positivos e, após a estabilização da situação geral, a queda de substâncias nitrogenadas e correção do estado ácido-alcalino. No quarto dia de hospitalização, foi realizada uma ureteroscopia do lado esquerdo utilizando um ureteroscópio semi-rígido, e demonstrou a presença de ureterolito abaixo do pescoço pyeloureteric do tamanho de cerca de 8 mm e, quando se tentou fazer litotripsia endocorporal utilizando um litotritor pneumático, a pedra migrou (foi empurrada para cima) para o rim, após o que foi instalado um stent DJ a 5CH. No período pós-intervenção, as substâncias nitrogenadas, eletrólitos sanguíneos, estado ácido-alcalino e parâmetros de infeção estabilizaram-se, com uma cultura de urina estéril. O KUB de controlo mostrou que a posição do stent DJ estava correta e também, menos visível, 2 sombras minerais na projeção do pólo inferior do rim esquerdo, de 7 e 8 mm de dimensão (). A urografia CT mostrou que o diâmetro longitudinal do rim direito era de 7,4 cm, uma redução significativa do parênquima, sem a presença de lesões focais, hidronefrose e cálculos, bem como um diâmetro longitudinal do rim esquerdo de 13,2 cm, e na projeção do pólo inferior um nefrolito oval de 7 e 8 mm, bem como a posição correta do stent JJ colocado (). A hospitalização durou 16 dias. Duas semanas após a hospitalização, houve 4 casos de litotripsia extracorpórea realizados em regime ambulatório, com o litotritor Siemens que produz ondas de choque por vibração eletromagnética da membrana metálica, com a destruição satisfatória dos referidos nefrolitos, mas emissão lenta dos fragmentos do pólo inferior do rim. Após o último tratamento de ESWL, verificou-se uma infeção urinária assintomática, e a cultura de urina mostrou que o agente causador era Acinetobacter 10/5, pelo que foi administrada a terapia antimicrobiana adequada e foi decidida a indicação para remoção/substituição do stent DJ. O controlo do trato urinário nativo não demonstrou a presença absoluta de sombras minerais na projeção do trato urinário (). A ultrassonografia verificou eco acústico na projeção da parte proximal (rabo de porco) do stent ureteral. De acordo com isso, 2,5 meses após a colocação inicial do stent DJ, a uretrocistoscopia foi realizada sob anestesia geral com o objetivo de remoção do stent DJ, e demonstrou que a parte distal do stent era macroscopicamente fina, sem sinais de incrustação, mas quando se tentou extrair o stent, houve a incrustação em torno da parte ureteral do stent que estava dentro do ureter, e foi impossível extraí-lo. A introdução, algo difícil, do ureteroscópio semi-rígido na parte intramural e juxtavesicular do ureter esquerdo demonstrou a presença da incrustação de película compacta do stent DJ em todo o seu comprimento. A litotripsia das incrustações na referida parte do ureter foi realizada, e os fragmentos pareciam a casca de ovo. Durante a referida intervenção não foi possível remover o stent ureteral. A litotripsia extracorpórea na projeção da parte proximal do stent JJ foi realizada no dia seguinte, embora as sombras minerais não fossem visíveis por fluoroscopia. Durante a hospitalização, desenvolveu-se a hidronefrose grau II e os materiais nitrogenados aumentaram (uréia 16, creatinina 343, potássio 5.5), e mesmo com a diurese satisfatória, o ácido úrico aumentou para 809 umol/l, foi administrado alopurinol e foi realizada nefrostomia percutânea. Após a estabilização dos níveis das substâncias nitrogenadas, foi realizada repetida ureteroscopia com litotripsia extracorpórea adicional do stent incrustado e o stent foi removido com sucesso. O paciente foi dispensado com cateter percutâneo de nefrostomia, e a remissão foi agendada para 10 dias, a fim de realizar a indicada pieloureterografia anterógrada, que mostrou defeitos no preenchimento de contraste na parte lombar e ilíaca inferior do ureter, descrito como fragmentos de incrustação. Foi realizada uma repetida ureteroscopia com desintegração de contacto dos restantes fragmentos. Durante os dias seguintes, a diurese foi forçada por via parenteral e oral, com o encerramento temporário do cateter de nefrostomia com o objetivo de uma melhor migração e eliminação espontânea dos restantes fragmentos, com efeito clínico positivo. A pieloureterografia anterógrada de controlo não mostrou a presença de fragmentos remanescentes, o encerramento do cateter de nefrostomia não mostrou a presença de hidronefrose e aumento de materiais nitrogenados, pelo que o cateter de nefrostomia foi removido ().