Um homem japonês de 34 anos de idade, com histórico de úlcera gástrica por 20 anos, uso regular de esomeprazol nos últimos 3 anos, sem histórico de alergia, e sem histórico familiar de doença renal ou ocular, apresentou-se ao departamento de emergência local com queixas de febre de 2 dias com temperatura de 40°C, dor de cabeça, mialgia, fadiga geral, e vômito. Estes sintomas se desenvolveram 2 dias após uma ferida no dedo com sangramento leve, devido a uma lesão durante o trabalho de encanamento. Um teste rápido para antígenos de influenza A e B foi negativo; devido a preocupações com infecção bacteriana, ele foi iniciado com amoxicilina e ibuprofeno. Seus sintomas não melhoraram por 5 dias, e ele foi encaminhado para o departamento de neurologia de outro hospital no dia 6 de doença. Na admissão, ele estava alerta. A dor de cabeça e dor no pescoço foram desencadeadas por seu movimento. A temperatura foi de 38,5°C, frequência cardíaca de 88 batimentos/minuto, e pressão arterial de 133/69 mmHg. Embora o dedo não apresentasse vermelhidão, inchaço, ou formação de abscesso, o exame físico revelou linfadenopatia cervical e inguinal bilateral com sensibilidade. Como sinais de irritação meníngea, a rigidez do pescoço foi positiva, e o sinal de Kernig foi positivo a 60 graus. Não houve outros déficits neurológicos. A contagem de leucócitos (WBC) foi de 8200/mm3, com 70% de neutrófilos, 12,5% de linfócitos, 8,0% de eosinófilos, e 9,3% de monócitos. A creatina sérica (Cre) foi de 0,91 mg/dL (80 μmol/L), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) foi de 55 mm/hora, e a creatina sérica (Cre) foi de 2,09 mg/dL (185 μmol/L), com a ureia sanguínea de 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A contagem de leucócitos (WBC) foi de 10.600/mm3, com 60% de neutrófilos, 25% de linfócitos, 8,0% de eosinófilos, e 4,0% de monócitos. A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 2,09 mg/dL (185 μmol/L), e a ureia sanguínea foi de 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sérica (Cre) foi de 0,98 mg/dL (1,28 mg/dL), e a ureia sanguínea foi de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 22 mm/hora, a creatina sé Uma biópsia renal percutânea realizada no 22º dia da doença revelou uma distribuição focal ou em forma de cinto de numerosos infiltrados de células mononucleares no interstício, associados a atrofia tubular focal, edema intersticial tubular e granulomatose intersticial leve. A inflamação intersticial difusa moderada era composta por linfócitos e eosinófilos com fibrose leve. Quatro granulomas intersticiais compostos por linfócitos, células plasmáticas, macrófagos, células epitelióides e células gigantes multinucleadas foram identificados. As estruturas glomerulares e vasculares foram bem preservadas. A imunofluorescência não apresentou evidências de IgG, IgA, IgM ou deposição de complexos imunes. A coloração ácido-rápida para Mycobacterium foi negativa, e a coloração de Grocott para detecção de fungos também foi negativa. O nível da enzima conversora da angiotensina (ACE) foi normal (11,4 U/L) (valor de referência 8,3–21,4 U/L). A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada não revelaram massas anormais, nem mediastinal ou linfadenopatia hilar no pulmão. A cintigrafia de gálio não apresentou acumulações anormais. Os resultados dos testes de Saxão foram normais (5,10 g/2 minutos) (valor de referência > 2,00 g/2 minutos). Os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticorpo antinuclear (ANA), anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo antissoro, anticorpo 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A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi de 1,2 no olho direito e 1,5 no olho esquerdo. As pressões intraoculares foram normais (11 mmHg/14 mmHg) com câmara anterior profunda. O exame com lâmpada de fenda revelou irite e precipitação ceratocônica (precipitados/depósitos inflamatórios endoteliais da córnea) em ambos os olhos. As células da câmara anterior foram 1+ no olho direito e 0,5+ no olho esquerdo. O exame fundoscópico dilatado revelou que a retina e o corpo vítreo tinham achados inespecíficos. Não se observou febre nem linfadenopatia. Assim, foi feito o diagnóstico de nefrite tubulointersticial aguda e síndrome de uveíte bilateral (TINU), e foi iniciada a terapia com esteróides oftálmicos. Os sintomas de uveíte, dor ocular, vermelhidão e visão turva desapareceram em 1 semana. As precipitações ceratocônicas foram reduzidas em 1 semana e desapareceram em 2 semanas. O nível de creatina sérica do paciente melhorou gradualmente para 1,29 mg/dL no dia 44 da doença sem qualquer intervenção médica sistêmica, e a terapia com esteróides sistêmicos não foi fornecida durante todo o curso da doença. A elevação leve de eosinófilos também melhorou gradualmente. A percentagem de eosinófilos periféricos/contagem total de WBC foi de 8,0%/10000, 11,6 %/6700, e 5,0%/7600 no dia 20, 24, e 44 da doença, respetivamente. Para descartar toxoplasmose, que poderia também se desenvolver em linfadenopatia, meningite e uveíte, títulos de IgG e IgM específicos para toxoplasma foram avaliados no dia 37 da doença, e revelaram-se positivos 219 IU/mL (valor de referência < 6 U/mL) e 4.2 IE/mL (valor de referência < 0.8 U/mL), respectivamente. Ele tinha um cachorro de estimação, mas não um gato. Apesar da positividade do anticorpo IgM para toxoplasma, a uveíte bilateral respondeu bem à terapia com esteróides oftálmicos, a linfadenopatia desapareceu, e não foram observados sinais de meningite. Decidimos que a terapia antimicrobiana não era necessária, e ele foi dispensado no dia 44 da doença. O teste de estimulação de linfócitos induzidos por drogas (DLST) ou o teste de transformação de linfócitos (LTT), realizado por um serviço de testes de diagnóstico clínico com base comercial (SRL, Inc., Tóquio, Japão), confirmou que o paciente tinha um índice de estimulação negativo (SI) para levofloxacina, esomeprazol, ceftriaxona e amoxicilina, enquanto ele tinha um alto índice de SI exclusivamente para diclofenac sódico de 207% (valor de referência < 180%). Após a alta, a recorrência da uveíte não foi detectada, e o esteroide oftálmico foi terminado após 2 meses de uso. No entanto, o título de IgM de Toxoplasma permaneceu em um nível alto por mais 6 meses; não tínhamos certeza se a infecção por Toxoplasma estava implicada nessa síndrome TINU. Para abordar a questão, o teste de avidez de IgG de Toxoplasma foi realizado com amostra de soro do dia 20 da doença armazenada no congelador, e com amostra de soro fresco do dia 239 da doença. O teste foi realizado por uma empresa de laboratório (SRL) usando Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) de acordo com o protocolo do fabricante. Em resumo, a densidade óptica (OD) indicando Toxoplasma IgG no soro foi medida por ensaio imunoenzimático (ELISA) após dissociar a ligação entre anticorpo e antígeno. A ureia foi usada como agente dissociador. O antígeno alvo do ELISA foi purificado da cepa RH de Toxoplasma gondii. O índice de avidez (AI) foi medido pela razão de OD(agente dissociador tratado) para OD(agente dissociador não tratado). O AI de IgG das amostras acima foi 0,62 (dia 20) e 0,66 (dia 239) (valor de referência: AI baixo < 0,4, AI médio 0,4 ≤ AI < 0,5, AI alto 0,5 ≤ AI), indicando uma infecção cronologicamente distante de mais de 5 meses antes do início da febre. Assim, determinamos que a patogênese da síndrome TINU no nosso caso não estava implicada com uma infecção recente por Toxoplasma. Não se observou reincidência de disfunção renal nos 18 meses de acompanhamento; os níveis de Cre no soro foram de 1,21, 1,03, e 1,04 mg/dL no dia 71, 92, e 239 da doença, respetivamente. A beta-2 microglobulina urinária foi reduzida para 234 μg/L (valor de referência < 229 μg/L) no dia 204 da doença. A tipificação HLA mostrou HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, e HLA-DQB1 0604, nenhum dos quais foi reportado como tendo uma forte associação com a síndrome TINU.