Uma mulher de 20 anos sem histórico médico foi encaminhada ao nosso hospital para avaliação e tratamento de uma história de 3 meses de agravamento da dor no tornozelo esquerdo. O exame físico não revelou achados notáveis, exceto a sensibilidade na face anterior do tornozelo esquerdo. Todos os dados laboratoriais estavam dentro dos intervalos de referência. As radiografias mostraram múltiplas lesões osteolíticas não contíguas nos ossos do membro inferior esquerdo (fêmur, patela, tíbia e tálus). As lesões pontuais líticas foram mal circunscritas e não apresentavam esclerose marginal. Algumas foram acompanhadas por afinamento e inchaço do córtex ósseo. A lesão na extremidade distal da tíbia se estendia além da placa epifisária e erodiu o osso subcondral; essa lesão foi considerada a causa da dor no tornozelo. Em uma ressonância magnética do tornozelo, as lesões pontuais mostraram isointenção para os músculos nas imagens ponderadas em T1, hiperintensidade leve nas imagens ponderadas em T2 e realce homogêneo pela administração de gadolínio. Em uma tomografia por emissão de fóton de fluorodeoxiglicose (FDG-PET), todas as lesões pontuais intraósseas no membro inferior esquerdo foram positivas para FDG, com um valor de captação padronizado máximo de 15,95; não houve tais lesões presentes nos tecidos moles. Com base nos achados dos estudos de imagem, os diagnósticos diferenciais das múltiplas lesões ósseas incluíam metástases ósseas, neoplasias hematológicas, como linfoma maligno e mieloma múltiplo, e tumores vasculares. A curetagem da lesão na tíbia distal e o enxerto de osso artificial foram realizados para alívio da dor e diagnóstico histológico. Enquanto esperava pelo diagnóstico definitivo, a absorção óssea progressiva em todas as lesões e agravamento da dor no membro inferior ocorreu ao longo de 1 mês. O relatório preliminar de patologia sugeriu um neoplasma não hematológico composto por células fusiformes e células gigantes semelhantes a osteoclastos, o que levou a um diagnóstico clínico de metástases ósseas de um câncer sólido, apesar do fato de não haver lesões suspeitas de câncer primário. Com base no diagnóstico clínico de metástases ósseas, iniciou-se a administração mensal de denosumab (120 mg). O relatório patológico final demonstrou proliferação de células fusiformes e epitelioides com citoplasma eosinófilo. As células tumorais foram positivas para imunohistoquímica para queratina (AE1/AE3), CD31, ERG e FOSB, o que levou ao diagnóstico de PMHE. Como a dor no membro gradualmente melhorou após a administração de denosumab, o tratamento mensal com denosumab foi continuado. Após 1 ano de tratamento com denosumab, o medicamento foi administrado em intervalos mais longos de até 6 meses. O medicamento foi descontinuado 4 anos após o seu início. Embora as lesões pontuais tenham permanecido, uma radiografia simples não mostrou aumento do tamanho das lesões ou das escleroses marcadas periféricas. Na FDG-PET, as lesões mostraram claramente diminuição de SUVs. Como o tratamento com denosumab levou a uma melhora dramática dos sintomas, a paciente não concordou em fazer uma biópsia de segunda opinião ou curetagem das lesões remanescentes no momento da descontinuação do denosumab. A paciente não apresentou sinais de novas lesões ou metástases distantes e concordou em continuar com a vigilância ativa.