Em 2015, uma mulher de 26 anos, anteriormente saudável, apresentou-se com mal-estar geral e dores de cabeça. A avaliação laboratorial foi notável para uma contagem total de glóbulos brancos (WBC) de 121.2 × 109/L (referência (RR) 4.0-11.0 × 109/L) com 3% de basófilos, 4% de eosinófilos e 1% de mieloblastos circulantes. O nível de hemoglobina (Hgb) foi de 11.9 g/dL (RR 11.4-15.0 g/dL). Uma ultrassom abdominal mostrou um baço ligeiramente aumentado medindo 14 cm de comprimento de crânio a cauda, com a pontuação de sobrevivência a longo prazo (ETLS) EUTOS de 0.86 indicando baixo risco. A amostra de biópsia BM mostrou uma medula celular 100% com hiperplasia mieloide acentuada (relação mieloide: eritroide (M: E) de 20:1), eosinófilia (10%), basofilia (3%), e < 5% de mieloblastos. A análise cromossômica e a análise de fluorescência in situ revelaram a presença do cromossomo Ph em 94% das células. A análise cromossômica também identificou um polimorfismo cromossômico comum, inv9 (p12q13), presente em todas as células em metafase sem significância clínica.RT-qPCR para a transcrição de fusão BCR::ABL1 p210 foi de 158.015%. Com base nestes achados, o paciente foi diagnosticado com CP-CML. O seu complexo tratamento e as respostas moleculares estão representados na Fig.. Inicialmente tratada com hidroxiureia durante 4 dias, foi depois iniciada com nilotinib. Após 9 meses de terapia, BCR::ABL1 foi de 12.882% e o nilotinib foi descontinuado devido a um hemograma completo (CBC) que mostrava pancitopenia com WBC de 2.3 × 109/L, ANC de 1.6 × 109/L (RR 1.8–7.8 × 109/L), Hgb de 8.8 g/dL, e contagem de plaquetas de 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L). A biópsia da medula óssea revelou aplasia relacionada com TKI. A análise da mutação do domínio cinase BCR::ABL1 foi negativa. Após 2 meses sem terapia e melhoria do hemograma completo, a nossa paciente iniciou o tratamento com dasatinib a 100 mg diariamente. A sua BCR::ABL1 atingiu um nadir de 4.4% após 4 meses, mas o dasatinib foi descontinuado devido a anemia e trombocitopenia dependentes de transfusão. Apesar de os seus valores terem recuperado após a interrupção da terapia, a sua BCR::ABL1 IS continuou a aumentar, atingindo 60–88%. A paciente e os prestadores de cuidados de saúde determinaram que uma dose reduzida de dasatinib provavelmente não seria suficiente para controlar a doença, uma vez que não foi possível prosseguir com a dose total. Consequentemente, a paciente foi transferida para imatinib 400 mg diariamente após seis meses sem TKI. Durante os 26 meses seguintes, a paciente aderiu intermitentemente ao imatinib. Apesar de ter alcançado uma resposta molecular importante, foi transferida para bosutinib devido a um desconforto gastrointestinal insuportável. Foi tratada com bosutinib durante 7 meses antes de mudar para omacetaxine devido a uma resposta inadequada. Mais uma vez, a análise da mutação não foi reveladora. A paciente foi avaliada para transplante alogénico de células estaminais (HSCT) e tinha um dador não relacionado com o antigénio leucocitário humano, mas nunca avançou com o procedimento devido ao medo. Após 2 semanas de terapia com omacetaxine, a paciente sofreu uma fratura mandibular que exigiu múltiplas cirurgias. Ela foi perdida para o acompanhamento durante 1 ano, mas quando reestabeleceu o tratamento, foi transferida para uma dose reduzida de nilotinib durante 1,5 anos. Em 4/2022, ela apresentou pancitopenia de início recente (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, plaquetas 22 × 109/L), WBC normal 4,2 × 109/L), levantando preocupações de toxicidade do medicamento. O nilotinib foi prontamente descontinuado, e um exame de BM foi realizado. Os esfregaços aspirados de BM foram diluídos com sangue, mas mostraram uma predominância de células eritroides, sem displasia ou aumento de mieloblastos ou pronoblastos. A coloração com ferro revelou a presença de ferro armazenado sem sideroblastos em anel. A biópsia de núcleo de BM demonstrou uma medula hipercelular (90%) com um aumento substancial de células eritroides com uma relação M:E invertida de 1:10. Ambas as células eritroides e mieloides apresentaram uma gama completa de maturação. Os megacariócitos estavam presentes em números normais com morfologia não notável. A análise de imuno-histoquímica (IHC) destacou a proliferação de células eritroides maduras (90% da celularidade da medula) através da coloração CD71 e precursores eritroides (10% de células eritroides) através da coloração E-cadherina. O TP53 mostrou um padrão de tipo selvagem em células eritroides. A coloração CD61 destacou megacariócitos com morfologia variável. Os blastos CD34-positivos não aumentaram, e a coloração de reticulin revelou fibrose de reticulin grau 2/3 (não mostrada). A transformação de CML para leucemia eritroide pura (PEL) foi descartada devido à ausência de proeritroblastos elevados, a falta de displasia morfológica, e a ausência de mutação de TP53 por IHC. Surpreendentemente, a análise cromossómica revelou a presença de t(9;22) (q34;q11.2) em 19 de 20 células em metafase, juntamente com a variante de polimorfismo cromossómico inv9 (p12q13) previamente detetada. O nível de IS BCR:ABL1 foi de 20.7%. A NGS abrangente realizada pela FoundationOne confirmou a transcrição de fusão BCR::ABL1 (p210) sem deteção de quaisquer outras variantes patogénicas. O diagnóstico da variante eritroide da CML foi confirmado com base no cromossoma Ph que define a doença. O paciente continua a declinar o HSCT e é esporadicamente aderente a uma dose reduzida de asciminib, atualmente com anemia dependente de transfusão.