Uma paciente primigesta de 25 anos foi encaminhada de um centro de saúde próximo para o Hospital HEAL África, um hospital terciário multidisciplinar para tratamento de um abdômen agudo com 33 semanas de gestação. A sua principal queixa foi dor abdominal severa associada a cada movimento fetal durante um período de 1 semana antes da admissão no centro de saúde de referência. Entre outros tratamentos não documentados, a paciente foi tratada com espasmolíticos e hematinicos mas sem alívio da sua dor. A 30 de agosto de 2019, quando a condição da paciente se agravou, foi tomada a decisão de a transferir para cuidados adicionais. A paciente apresentou-se na unidade de emergência do hospital na mesma data às 21h30. O primeiro e o segundo trimestres foram sem complicações. Ela recebeu cuidados pré-natais numa clínica próxima, onde foi tratada com anti-helmínticos, suplementos de ferro e ácido fólico, bem como antimaláricos profiláticos, de acordo com os padrões recomendados. A paciente não fez um ultrassom obstétrico. Não havia histórico de quaisquer sintomas sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis, tais como corrimento vaginal ou úlceras genitais. em relação à duração do seu ciclo, ela tipicamente sangrava durante 3 dias por ciclo e negou a existência de dor ou passagem de coágulos durante a menstruação. As datas do seu último período menstrual normal eram desconhecidas. O histórico médico passado foi notável por malária com duas admissões anteriores numa clínica próxima. Não houve histórico de doenças crónicas como hipertensão, diabetes mellitus, asma ou doença falciforme, e a paciente não tomou quaisquer medicamentos de forma contínua. Nunca foi testada para HIV. Ela nunca havia passado por miomectomia ou qualquer outro procedimento cirúrgico e não tinha histórico de transfusão de sangue. Não havia histórico de envolvimento em acidentes de trânsito ou outros. Na história social, a paciente foi a terceira a nascer numa família de cinco filhos. Os seus pais e irmãos estavam vivos e saudáveis. Não havia histórico familiar de doenças crónicas. A paciente era uma dona de casa casada e não fumava cigarros nem bebia álcool. Em resumo, esta era uma primigesta saudável de 25 anos que foi internada com uma história de uma semana de dor abdominal severa associada a movimentos fetais às 33 semanas de gestação, numa gravidez que não apresentava complicações. Na avaliação física, o paciente foi observado com mau aspecto. Os sinais vitais foram os seguintes: frequência cardíaca de 99 batimentos por minuto, pressão arterial de 120/69, taxa respiratória de 22 respirações por minuto, saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente e temperatura de 36,90 C. O pulso do paciente estava regular e com volume normal. A batida do ápice foi notada no 5º espaço intercostal com S1 e S2 normais na auscultação. A expansão torácica era simétrica e os sons respiratórios eram normais com boa entrada de ar bilateral. O abdômen era simétrico, mas tenso, sem cicatrizes cirúrgicas. Estrias gravídicas e uma linha negra eram visíveis. Havia uma sensibilidade acentuada na palpação abdominal, particularmente na área peri-umbilical e associada a cada movimento fetal. A palpação do fígado, baço e rins era limitada devido à sensibilidade da paciente. A altura do fundo uterino não estava bem delineada, mas foi estimada em 28/40 semanas. Não havia contrações palpáveis, mas uma sensibilidade abdominal acentuada foi observada durante o movimento fetal. As partes fetais não eram facilmente palpáveis através da parede abdominal. Além disso, a apresentação fetal e a posição fetal não eram facilmente apreciadas no exame físico. Um coração fetal regular de 148 batimentos por minuto foi auscultado no mesogástrio. O exame da vulva e da vagina foi normal. O colo do útero era longo, posterior e não excitável. O osso estava fechado. Não foi observada descarga anormal. Foi feito um diagnóstico de abdômen agudo no terceiro trimestre da gravidez e suspeita-se de peritonite aguda. O diagnóstico diferencial incluiu apendicular ou outra perfuração intestinal. A paciente foi internada no hospital. Um ultrassom de emergência mostrou uma única gravidez viável com 33 semanas de gestação, com uma placenta baixa e oligoamnio. A hemoglobina inicial era de 8,1 g/dl com um hematócrito de 22,6%. Depois de se obter acesso intravenoso, fluidos intravenosos e gestão inicial da dor foram iniciados. O paciente foi aconselhado e consentiu numa laparotomia de emergência. Ela foi levada para a sala de operações e recebeu anestesia geral com intubação endotraqueal. Tanto um obstetra como um cirurgião geral foram preparados para o caso. Foi feita uma incisão subumbilical e depois estendida acima do umbigo. Ao entrar na cavidade abdominal, foi identificada uma enorme massa avermelhada. Partes fetais foram visíveis através das membranas que delimitavam a massa. Havia um mínimo de líquido amniótico manchado de mecónio à volta do bebé. Ao abrir digitalmente a massa, foi entregue um bebé do sexo feminino de 2000 g, em posição longitudinal com a cabeça na pélvis materna [Fig. ]. As pontuações APGAR foram 8, 6 e 9 aos 1, 5 e 10 minutos respetivamente. O bebé foi imediatamente entregue à neonatologia para um rastreio completo pela equipa de pediatria e foi encontrado saudável sem anomalias congénitas. A exploração cuidadosa do abdómen revelou uma placenta implantada no grande omento e no mesentério do intestino delgado [Fig. ]. Não havia plano de separação e qualquer manobra para remover a placenta era suscetível a sangramento. Foi decidido deixar a placenta no lugar. As membranas foram retiradas e o cordão umbilical foi cortado perto da sua inserção placental. A paciente permaneceu hemodinamicamente estável durante a cirurgia e não foram observadas complicações. No entanto, recebeu uma unidade de transfusão de sangue total. A paciente foi admitida na enfermaria pós-parto depois de estar totalmente acordada e começou a tomar antibióticos parenteral e analgésicos durante 3 dias, após o que começou a tomar tratamento oral. A paciente também começou a tomar hematinicos. Foram planeados ultrassons semanais, bem como medições beta-HCG quantitativas em série para avaliar o estado da placenta. A paciente permaneceu estável no período pós-operatório. A sua primeira ecografia pós-parto mostrou uma placenta intra-abdominal na região hipogástrica que se estendia para as fossas ilíacas esquerda e direita com evidência de vascularização no Doppler. Foi observado um descolamento parcial da placenta com duas bolsas de hematoma peri-placental encapsulado com diâmetros máximos de 9,39 cm e 6,78 cm cada. O útero antevertido, anteflexado e vazio foi bem visualizado e o beta HCG sérico foi > 1500 IU/ml. Na segunda semana pós-operatória, a paciente não apresentou queixas importantes. O ultrassom novamente demonstrou uma placenta intra-abdominal no hipogástrio, acima do útero, com um hematoma peri-placentário encapsulado de 8,41 cm no diâmetro mais longo. O útero permaneceu vazio, antevertido, anteflexado. O beta-HCG no soro voltou a 653,9 IU/ml. A paciente continuou a se recuperar bem e o bebê parecia estar saudável. A mãe recebeu alta em casa com antibióticos profiláticos por 1 semana com um acompanhamento planejado no final da semana pós-parto 6.