O nosso paciente era um homem de 47 anos que se apresentou no nosso hospital com uma história de vários meses de aumento da dor no braço esquerdo, dor no peito, dispneia ao esforço, tosse seca ocasional e uma perda de peso de 2,3 kg ao longo dos três meses anteriores. Um exame físico mostrou 4 de 5 fraquezas da extremidade superior esquerda mas sem outras anormalidades. Ele passou por uma tomografia computadorizada do tórax, que mostrou uma grande massa no lobo superior esquerdo, medindo 6,4 cm x 3,3 cm, envolvendo os grandes vasos e invadindo o corpo vertebral T3. Uma biópsia toracoscópica assistida por vídeo do lobo superior esquerdo foi positiva para carcinoma não-pequenas células. Múltiplos linfonodos mediastinais, incluindo estações L2, L4, L5 e L7, foram negativos para amostras de tumores. Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrou captação hipermetabólica na massa, mas sem metástases mediastinais ou distantes. O paciente foi diagnosticado com câncer de pulmão em estágio IIIA T4, N0, M0 com base no Manual de Estadiamento do Câncer da AJCC, Sétima Edição, critérios do sistema de estadiamento []. Foi-lhe oferecido a inscrição no protocolo 0617 do Grupo de Oncologia de Radioterapia (RTOG), e ele consentiu. Foi aleatoriamente designado para receber 74 Gy de radioterapia usando frações diárias convencionais de 2 Gy com carboplatina e paclitaxel concomitantes, seguido por carboplatina e paclitaxel de consolidação. Ele foi avaliado por um cirurgião ortopédico (JH) para a implantação de marcadores de referência para IGRT devido à proximidade do tumor com a medula espinal. Os marcadores foram colocados na sala de operações com orientação fluoroscópica. Foi utilizado um kit de marcadores de referência disponível comercialmente (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, EUA), com marcadores de ouro de 1,2 mm x 3 mm pré-carregados em agulhas de colocação estéreis de calibre 17. O paciente foi sedado com anestesia geral. Uma agulha de biópsia de medula óssea Jamshidi de calibre 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, EUA) foi inserida no pedículo do corpo vertebral T2. A agulha pré-carregada contendo o marcador de referência foi inserida através do trocar de vertebroplastia, e o marcador de ouro foi implantado no osso. A cera de osso foi utilizada para assegurar os marcadores no lugar. Este procedimento foi repetido para os corpos vertebrais T3 e T4. O paciente foi então dispensado para casa. O único efeito secundário que relatou do procedimento foi dor ligeira nos locais cirúrgicos, que durou três dias e foi controlada com medicamentos para a dor sem receita médica. O paciente foi submetido a simulação de CT para planeamento de radioterapia com o uso de um molde de espuma Alpha Cradle personalizado e wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, EUA) Verificado para imobilização. Foram tomadas imagens de CT do paciente durante a inspiração, expiração e respiração livre. As imagens de simulação de CT foram fundidas com imagens de PET para ajudar no delineamento do alvo. O volume tumoral bruto foi delineado durante a inspiração, expiração e escaneamento de respiração livre e fundido para formar um volume alvo integrado. Foi usada uma margem de expansão de 5 mm para criar um volume alvo clínico (CTV). Foi usada uma expansão adicional de 5 mm para criar um volume alvo de planeamento (PTV). As margens de CTV e PTV foram diminuídas nas áreas de osso para limitar a extensão da doença microscópica e o movimento de órgãos nesta área. Um plano de tratamento IMRT de cinco feixes foi desenvolvido para fornecer 95% de cobertura da PTV com a dose prescrita de 74 Gy entregue a 2 Gy por fração. A dose máxima na medula espinal foi de 48.54 Gy, com uma distribuição de dose côncava e uma queda de dose apertada na área de invasão do corpo vertebral. A figura demonstra a queda acentuada da dose de tratamento de 74 Gy (vermelho) para a dose aproximada de tolerância da medula espinal de 50 Gy (roxo). O volume de pulmão que recebeu 20 Gy foi de 17%. O plano de tratamento, incluindo os parâmetros de dose de pulmão, coração e esófago, estava dentro das especificações do protocolo RTOG 0617. O tratamento foi entregue numa máquina Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, EUA) utilizando diariamente imagens de quilovoltagem (KV), o que nos ajudou a visualizar claramente os marcadores de referência. A posição dos marcadores de referência foi marcada no DRR e sobreposta à imagem KV tomada na máquina de tratamento, e foram feitos os devidos ajustes. As correções foram feitas nas direções vertical, longitudinal e latitudinal, conforme indicado. Os valores de alcance, mediana e média dos ajustes são apresentados na Tabela. Não se observou migração dos marcadores de referência durante o tratamento do paciente. O paciente desenvolveu melhora na dor e na força do braço esquerdo três semanas após o tratamento com radiação. Ele desenvolveu esofagite grau 2 no final do tratamento com radiação, que foi controlada com modificação da dieta e sucralfato, conforme necessário. A esofagite dele se resolveu quatro semanas após o tratamento ter sido concluído. Uma tomografia computadorizada do tórax e abdômen, obtida 10 meses após o tratamento de radiação, mostrou assimetria estável dos tecidos moles no mediastino, sem evidência de doença recorrente ou metastática. Em sua visita de acompanhamento de um ano, o paciente relatou dispneia grau 1 ao esforço, mas foi assintomático.