Um homem de 83 anos de idade, com histórico médico de dois infartos do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica e hiperlipidemia, apresentou-se ao pronto-socorro pouco antes da meia-noite com dor torácica aguda, náusea e dispneia. O paciente afirmou que tinha tido desconforto torácico e intolerância alimentar na semana anterior, mas que seus sintomas estavam muito piores naquela noite. Ele não relatou nenhum evento desencadeante, trauma recente ou fatores agravantes. No exame, ele parecia desconfortável, ansioso e estava em uma posição semi-tripé. Os sinais vitais eram pertinentes para uma frequência cardíaca de 144, pressão arterial sistólica de 180 s e saturação de oxigênio de 89% em 1L O2 via cânula nasal. De notar, o paciente pesava 67,2 kg e tinha 173 cm de altura. A revisão do histórico mostrou que ele tinha perdido aproximadamente 4 kg (último peso registrado no histórico foi 71,2 kg), desde a sua última visita médica. A avaliação primária foi, no geral, sem observações. A via aérea estava segura, a respiração do paciente melhorou com 3 L de oxigênio, os sons respiratórios estavam presentes e iguais bilateralmente, o acesso vascular foi obtido, e o GCS foi 15. Foi dada medicação intravenosa para dor, que melhorou a pressão arterial sistólica do paciente para 140 s. Dado o quadro clínico geral deste paciente, os processos de doença mais urgentes incluíam infarto do miocárdio (dado o histórico de doença arterial coronariana e infartos anteriores), dissecção aórtica (dados os sintomas, hipertensão, e histórico médico), pneumotórax, embolia pulmonar (os dois diagnósticos anteriores dados a sua dor torácica e diminuição de O2 mesmo com 1 L de oxigênio), e ruptura da parede cardíaca (dados os múltiplos infartos anteriores). Outras considerações incluem insuficiência cardíaca congestiva, crise hipertensiva, e uma infecção subjacente. Os laboratórios foram desenhados para incluir um CBC, painel renal, painel cardíaco, lactato e um tipo e cruzamento. O ECG não foi notável. Foi obtido um raio-X do tórax que revelou um mediastino alargado, cardíaca (taponagem, ruptura da parede) e esofágica (ruptura versus outras massas) agora estão no topo da lista de diagnósticos. Os exames laboratoriais continuaram pendentes. Dado seu estado hemodinamicamente estável e a melhora clínica, a decisão foi tomada para obter um TAC de tórax/abdômen/pelve, que revelou o seguinte de 19.000/mcL, creatinina de 1.4 mg/dL, lactato de 3.94 mmol/L, e troponina de 0.101 ng/mL. Embora não houvesse uma leitura oficial das imagens imediatamente disponível, uma leitura preliminar pela equipa foi preocupante para mega-esófago versus uma hérnia de hiato estrangulada. O tratamento da patologia para limitar o grau de esforço cardíaco (troponina aumentada), isquemia (como evidenciado pela contagem de glóbulos brancos/WBC e lactato), e possibilidade de futura perfuração foram agora os objetivos principais. A radiologia de Night Hawk foi contactada para uma leitura emergente, que afirmou que as imagens eram consistentes com um esófago severamente dilatado. Não foram visualizadas embolias pulmonares, e não foram relatadas outras anormalidades agudas. As descobertas, modalidades de tratamento, riscos e benefícios foram discutidos em profundidade com o paciente. Dado o seu esófago dilatado, que era grave o suficiente para lhe causar dor no peito, dispneia, alterar os seus sinais vitais, elevar o seu WBC, elevar os níveis de lactato e causar tensão cardíaca. Foi recomendado ao paciente uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) com possível cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS), possível toracotomia, possível laparoscopia e possível laparotomia. O objetivo era a visualização direta da área, a descompressão e a reparação de quaisquer defeitos. O paciente concordou plenamente com o plano e foi levado para a sala de operações pouco tempo depois. Entretanto, dada a localização da patologia e a preocupação com o desenvolvimento de um quadro séptico, o paciente começou a tomar antibióticos de largo espectro e um antifúngico. Na EGD, a distensão esofágica do paciente foi encontrada a partir de um grande bezoar que se estendia da região brônquio-aórtica do esôfago até o esfíncter esofágico inferior. O bezoar era um fitobezoar, com evidências de medicamentos e partículas de alimentos (carne, verduras) incorporados a ele. O tecido esofágico parecia tênue e parecia ser a causa dos desequilíbrios laboratoriais do paciente, creatinina de 0.9 mg/dL (de 1.4 mg/dL), lactato de 0.86 mmol/L (de 3.94 mmol/L), e uma troponina de 0.046 ng/mL (de 0.101 ng/mL). Uma discussão entre a equipa cirúrgica, anestesia, e gastroenterologia (via telefone) foi feita na sala de operações para planeamento. Dada a sua estabilidade hemodinâmica, melhoria dos valores laboratoriais, e uma tomografia computorizada anterior que não mostrou evidência de uma fuga, a decisão foi tomada para terminar o procedimento para uma ressuscitação adicional com planos de regresso ao bloco operatório para uma endoscopia de intervalo para reavaliação do esófago. Entretanto, o paciente continuou com antibióticos de largo espectro (incluindo cobertura antifúngica). Manteve-se em NPO (sem alimentos) e foi admitido na unidade de cuidados intensivos. O paciente permaneceu hemodinamicamente normal e clinicamente estável durante a noite. A equipa multidisciplinar determinou que o melhor curso de ação seria o desbridamento completo do bezoar, colocação de sonda NG, nutrição e otimização médica, avaliação para possível patologia esofágica subjacente (incluindo a conclusão da EGD, manometria e sonda de pH), e eventual gestão endoscópica versus cirúrgica da condição determinada. O acima referido foi novamente comunicado ao paciente e à sua família, que apoiaram plenamente o plano. O desbridamento do bezoar foi concluído, e o esófago foi inspecionado para integridade luminária. Uma sonda NG foi cuidadosamente colocada sob visualização direta. O paciente se recuperou e, eventualmente, foi transferido para o andar de cirurgia regular. Durante sua estadia, um tubo de gastrostomia foi obtido para acesso de alimentação e otimização nutricional. Ele passou por vários exames de EGD de acompanhamento durante sua hospitalização para remover completamente o bezoar e avaliar o lúmen esofágico. Após a alta, o paciente foi submetido a mais exames e foi encontrado com acalasia e esofagite. O exame completo inclui um estudo de deglutição de bário (deglutição de bário do paciente mostrada na Fig. ), EGD, manometria, estudo de pH e uma tomografia computadorizada de tórax (para, entre outras coisas, planejamento cirúrgico). Ele foi seguido em ambiente ambulatorial para tratamento adicional.