Uma menina de 14 anos sem histórico médico relevante foi encaminhada ao departamento de emergência para avaliação após o seu médico de cuidados primários ter encontrado um novo sopro cardíaco no exame físico no contexto de uma história de 2 semanas de febres, mialgias, fadiga e falta de ar. Ela foi internada no hospital para tratamento de endocardite subaguda e foi encontrado culturas de sangue positivas para Hemophilus influenzae não tipável. As vegetações da válvula mitral foram confirmadas por ecocardiografia transesofágica. O histórico da paciente foi notável por um ajuste recente de aparelho ortodôntico 1 mês antes da admissão. O envolvimento neurocirúrgico começou depois de se ter descoberto que o paciente tinha um infarto no território da artéria cerebral média direita (MCA) numa tomografia computadorizada (CT) com sintomas que começaram um dia antes, consistindo numa hemiparesia do lado esquerdo e numa assimetria facial. Depois de se ter removido o aparelho ortodôntico do paciente, a tomografia por ressonância magnética (MR) e a angiografia por ressonância magnética do cérebro confirmaram um infarto completo de aproximadamente metade do território da MCA direita devido a uma pseudooclusão focal (estenose de alto grau que causa quase oclusão) no M1 distal na bifurcação da MCA [[]]. A revascularização endovascular foi considerada uma má opção devido à duração dos sintomas >24 horas antes do envolvimento neurocirúrgico, à natureza completa do infarto e ao grande volume do território da MCA envolvido [[]]. Como a revascularização endovascular não seria realizada, em conjunto com os achados de imagiologia não invasiva de alta qualidade e a necessidade de minimizar a exposição pediátrica a radiação ionizante, a angiografia cerebral diagnóstica não foi realizada. Em vez disso, iniciou-se um tratamento com heparina porque a paciente ainda tinha a fala preservada, o que implicava um território MCA em risco. No entanto, a infusão de heparina foi interrompida devido a sinais precoces de transformação hemorrágica no infarto isquémico. Posteriormente, foi realizada uma descompressão craniectomia devido ao aumento do efeito de massa da progressão do AVC, que causou um aumento da letargia e uma hemiplegia do lado esquerdo [Figuras e]]. Após a descompressão, o exame da paciente melhorou de tal forma que ela podia falar fluentemente com um nível de consciência adequado à sua idade e tinha uma hemiparesia moderada do lado esquerdo; a sua assimetria facial persistiu. No dia 3 pós-operatório, após a decompressiva craniotomia, 5 dias após a apresentação original e a angiografia de ressonância magnética que documentou a pseudooclusão M1, a paciente ficou em coma agudo com midríase do lado direito. A angiografia de ressonância magnética da cabeça revelou um aneurisma micótico de 19 × 16 mm, resultante do local da oclusão M1, associado a uma grande hemorragia intracerebral e deslocamento da linha média [Figuras –]. Enquanto a sala de operações estava sendo preparada para a evacuação do hematoma, a paciente foi levada para a sala de tratamento endovascular para embolização de coil emergente. Dada a conclusão da oclusão M1, a extensão do infarto MCA e o rápido crescimento do pseudoaneurisma, tanto o vaso parente como o pseudoaneurisma foram rapidamente enrolados para a completa obliteração [Figuras –]. Da sala de tratamento endovascular, a paciente foi levada diretamente para a sala de operações para a evacuação do hematoma []. Após as intervenções de emergência serem concluídas, a função pupilar foi restaurada e a gestão da pressão intracraniana padrão se seguiu. Em última análise, ela foi dispensada em casa com fala intacta, função cognitiva apropriada para a idade e hemiparesia esquerda residual.