Um homossexual de 22 anos apresentou-se no hospital com dispneia progressiva, tosse produtiva, mal-estar generalizado e febre. Ele tinha um histórico conhecido de abuso de cocaína intravenosa e a serologia recente nos 3 meses anteriores foi negativa para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os resultados de um exame físico mostraram sinais de taquipneia, taquicardia, uso muscular acessório e crepitações na base do pulmão esquerdo. A temperatura do tímpano era de 34,7°C. O restante do exame foi sem observações, exceto a estenose do meato uretral. As investigações laboratoriais iniciais estão apresentadas na Tabela. Os gases arteriais do sangue mostraram pH de 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L, e lactato 0.6 mmol/L consistentes com a acidose metabólica de alto desvio aniónico com compensação respiratória. A creatinina sérica e o nitrogênio ureico no sangue foram 587 μmol/L e 46.7 mmol/L, respetivamente. A toxicologia e o rastreio de drogas foram negativos. A acidose metabólica foi parcialmente explicada pela insuficiência renal aguda com ânions retidos não medidos e cetonemia. A análise de urina mostrou piúria. O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal normal. A radiografia de tórax revelou opacificação patológica do lobo médio direito e do lóbulo inferior. A tomografia computadorizada abdominal e pélvica demonstrou hidronefrose bilateral moderada a grave, espessamento da parede da bexiga com múltiplos divertículos e estriações retroperitoneais consistentes com infecção aguda. Foi feito um diagnóstico provisório de sepse grave com múltiplos focos potenciais de infecção. O paciente recebeu ceftriaxona, metronidazol e vancomicina empíricos. A amostra de escarro cultivada apresentou Staphylococcus aureus meticilino-sensível, as culturas de sangue foram positivas para S. aureus, Escherichia coli e Streptococcus do grupo B. A amostra de urina cultivada apresentou mais de 108 CFU/L de múltiplos organismos gram-positivos e gram-negativos. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI). A acidose metabólica persistiu (pH 7.00) apesar de 100 mEq de 8.4% de bicarbonato de sódio em bolus e infusão de três litros de solução normal de bicarbonato (150 mEq de 8.4% de bicarbonato de sódio em 1000 ml de D5W). O paciente teve um cateter suprapúbico na bexiga inserido por angiografia. No entanto, devido a preocupação, o paciente permaneceu oligúrico após 4 L de ressuscitação com cristais, a hemodiálise foi organizada. Os parâmetros da hemodiálise incluíram: membrana F160 (área de superfície 1.5 m2 e KUf 50 ml/hr/mmHg), sódio no dialisato 136 mmol/L, potássio 3 mmol/L, cálcio 1.25 mmol/L, bicarbonato 40 mmol/L, e QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min através de um cateter de duplo lúmen esquerdo femoral de 25 cm. O paciente teve 71.5 L de sangue processado ao longo de quatro horas sem remoção de fluido. Embora o paciente estivesse alerta e apropriado (Escala de Coma de Glasgow 15) com taquicardia e pressão arterial normal estável antes do início da diálise, ele demonstrava um aumento do trabalho respiratório e requisitos de oxigênio sugestivos de piora da síndrome de sepse. Aproximadamente 2.5 horas após o início da diálise, o paciente tornou-se rapidamente insensível, o que levou à intubação para proteção das vias aéreas. Após a conclusão da HD e ao longo das 4 horas subsequentes, o estado neurológico do paciente deteriorou-se com evidência de perda de todos os reflexos do tronco encefálico. A tomografia computadorizada da cabeça é mostrada na Figura. As investigações laboratoriais repetidas imediatamente após a hemodiálise revelaram um pH de 7.36, HCO3 19 mmol/L, sódio 132 mmol/L, potássio 1.8 mmol/L e ureia 13.7 mmol/L (a relação de redução de ureia foi de 71%) (Tabela). O paciente progrediu rapidamente para choque refratário e disfunção multiorgânica. O diagnóstico de morte cerebral foi declarado independentemente por um intensivista e um neurologista. Na autópsia, o cérebro mostrou evidências de edema cerebral difuso. A avaliação cardíaca mostrou alargamento do ventrículo esquerdo consistente com hipertensão sistémica, provavelmente como resultado de doença renal crónica. Ambos os pulmões mostraram broncopneumonia aguda com edema e congestão. Ambos os rins pareciam grosseiramente pionefóticos com ureteres dilatados e espessados e sugeriam a presença de pielonefrite aguda em crônica. A abertura meatal estava cicatrizada e estenótica.