Um homem de 78 anos apresentou-se numa clínica de oftalmologia a queixar-se de uma sensação de grãos nos dois olhos durante vários meses, com exacerbação no olho esquerdo nas últimas 2 semanas. Tinha um historial de diabetes mellitus tratado com medicamentos hipoglicémicos orais e doença pulmonar obstrutiva crónica. Foi-lhe diagnosticada uma retinopatia diabética de fundo. O exame utilizando um gráfico de Snellen mostrou uma acuidade visual de 6/12 em ambos os olhos, o que significa que teria de se aproximar a uma distância de 6 metros para ler letras que uma pessoa com acuidade normal seria capaz de ler a 12 metros. O paciente notou dor e inchaço da pálpebra esquerda nessa altura, e desenvolveu dor de cabeça e vómitos 1 semana depois. Cinco dias antes da admissão, desenvolveu eritema irregular com vesículas agrupadas de tamanhos variados na sua testa esquerda e pálpebra superior. No dia da admissão, desenvolveu queda da pálpebra superior esquerda, e foi admitido na ala de doenças infeciosas com um diagnóstico de HZO na distribuição de V1 no lado esquerdo, complicado por ceratite punctata superficial. O paciente foi inicialmente tratado com aciclovir intravenoso (500 mg a cada 8 horas), pomada antiviral tópica (aciclovir 3%) e anti-inflamatórios não esteróides para aliviar a dor causada pelo inchaço e eritema severos da pálpebra superior esquerda. No dia 4 de admissão, a inflamação da pálpebra superior esquerda tinha resolvido, mas ele ainda não conseguia elevar a pálpebra. O exame físico mostrou lesões cutâneas com crostas marcadas na distribuição de V1 no lado esquerdo, com sinal de Hutchinson positivo e paralisia completa do elevador. O exame dos movimentos extraoculares com as pálpebras abertas mostrou uma oftalmoplegia quase completa no lado esquerdo. A sua acuidade visual era de 6/12 no lado direito e de 3/60 no lado esquerdo. Ele tinha anisocoria com a pupila esquerda, que era pouco reativa à luz e à acomodação, medindo até 6 mm de diâmetro. Foi-lhe diagnosticado OAS, e a ressonância magnética do cérebro no dia 5 de admissão mostrou inchaço dos tecidos periorbitais esquerdos e exoftalmos do lado esquerdo, sem evidência de uma lesão ocupante do espaço retroorbital. A ressonância magnética da gordura orbital suprimida no dia 6 de admissão mostrou miosite orbital e aumento da bainha do nervo ótico. O paciente foi diagnosticado com HZO complicada por OAS, e a terapia sistêmica com esteróides foi iniciada no dia 6 de admissão. A adução e a supraddução do olho esquerdo começaram a melhorar no dia 3 após o início da terapia com esteróides. Ele recebeu aciclovir intravenoso (500 mg a cada 8 horas) por 15 dias, e prednisolona oral (25 mg duas vezes ao dia; >1 mg/kg por dia) por 4 dias, seguido por 12 semanas de terapia com prednisolona que foi reduzida em visitas mensais. O paciente foi dispensado após a conclusão da terapia com aciclovir. A sua acuidade visual recuperou para 6/12 no lado direito e 6/30 no lado esquerdo, e os seus movimentos extraoculares melhoraram gradualmente, com limitação residual de adução e paralisia da pálpebra superior esquerda no final da terapia com esteróides. O acompanhamento 180 dias após o início dos sintomas mostrou limitação persistente de adução e paralisia da pálpebra superior esquerda. A repetição da ressonância magnética orbital 180 dias depois não mostrou alterações nas lesões orbitais em comparação com os achados da ressonância magnética no dia 6 de admissão.