Um homem caucasiano de 68 anos (73 kg) foi tratado por uma infecção pós-operatória precoce de prótese de quadril com Staphylococcus epidermidis em outubro de 2017. O seu histórico médico incluía diabetes tipo 2, doença arterial periférica, cirurgia de bypass da artéria coronária, um acidente vascular cerebral e dois episódios de tuberculose pulmonar, tratados em 1994 e 2008. Após o desbridamento cirúrgico da prótese, o paciente iniciou uma terapia antibiótica com daptomicina. Rifampicina 450 mg duas vezes ao dia por via oral (p.o.) foi adicionada 12 dias após a cirurgia, quando a ferida estava seca, de acordo com os conceitos de tratamento de infeções de articulações prostéticas []. No entanto, a ferida começou a descarregar novamente e a proteína C-reativa (CRP) subiu de 90 mg/l para 439 mg/l, e a rifampicina foi interrompida após 3 dias de tratamento. Fontes comuns de infeções adquiridas em hospitais foram excluídas. O exame de ultrassom e a aspiração da articulação não indicaram a presença de uma infeção descontrolada. A rifampicina foi recomeçada uma semana depois. Duas horas após a primeira dose de rifampicina, o paciente apresentou dispneia que se mostrou rapidamente progressiva. No exame clínico, o paciente estava com pressão arterial elevada, com uma frequência cardíaca normal, subfebril (temperatura de 37,5 °C), taquipneica com uma saturação de oxigênio de 78% em ar ambiente, e mostrou crepitações pulmonares ubíquas. Ele também desenvolveu anúria. Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou infiltrações de padrão vítreo-brilhante. A rifampicina e a daptomicina foram interrompidas. O paciente começou a fazer hemofiltração para insuficiência renal anúrica com acidose metabólica acentuada (excesso de base de 18,2, bicarbonato de 8,4 mmol/l). A sua insuficiência respiratória foi gerida com oxigénio suplementar. Os resultados laboratoriais dos dias seguintes indicaram lesão hepática aguda grave, manifestada por testes de função hepática elevados, com valores máximos 2 dias após a reexposição à rifampicina (AST 11′115 U/l ou 330 vezes o limite superior normal (ULN), ALT 1′803 U/l ou 30 vezes o ULN, LDH 11′883 U/l, bilirrubina total 98 μmol/l, INR espontâneo 2.4; valores anteriores dentro do intervalo normal). As outras anormalidades laboratoriais foram eosinofilia (máximo 0.91 G/l), queda da hemoglobina de 100 g/l para 60 g/l, teste direto de Coombs positivo, um número moderado de fragmentócitos no filme de sangue, sedimento urinário com microhematúria não glomerular sem castas, e proteinúria de alcance nefrótico. A concentração de haptoglobina estava dentro do intervalo normal. A tomografia computadorizada de acompanhamento do tórax no dia 7 após a exposição mostrou infiltrações progressivas de vidro fosco em um padrão de "pavimentação louca" e alterações de fibrose precoce com novas bronquiectasias de tração, consistentes com pneumonite de hipersensibilidade. Uma lavagem broncoalveolar realizada no mesmo dia produziu uma cultura negativa, e uma amostra de citologia mostrando uma infiltração celular moderada (contagem total de células 169/ul; ULN 300/ul) de predominantemente macrófagos (53%) e granulócitos neutrófilos (37%). A pneumonia eosinofílica desencadeada pela daptomicina pode, portanto, ser excluída. O paciente começou a tomar esteróides intravenosos (inicialmente 125 mg de metilprednisolona uma vez ao dia) devido às alterações pulmonares progressivas e a daptomicina foi reintroduzida. As transaminases voltaram ao normal dentro de uma semana. Para além do INR temporariamente elevado, não houve evidência de função hepática sintética prejudicada. A função renal recuperou-se o suficiente para que a hemofiltração pudesse ser interrompida após 2 semanas, mas a creatinina sérica demorou 2 meses a voltar ao intervalo normal. A oxigenação pulmonar também melhorou significativamente após 2 semanas e uma TAC de tórax de acompanhamento 2 meses depois não mostrou mais infiltrações de vidro fosco. A prednisolona foi reduzida ao longo de 2 meses conforme permitido pelo curso clínico (125 mg de metilprednisolona uma vez ao dia durante 4 dias, seguida por 60 mg de prednisolona oral uma vez ao dia durante 2 semanas, 40 mg uma vez ao dia durante 3 semanas, 20 mg uma vez ao dia durante 3 semanas). Uma revisão dos registos de tratamento de tuberculose do paciente de 9 anos antes, revelou que a gestão foi modificada nessa altura para um regime livre de rifampicina, dentro de 8 dias do início do tratamento, devido a uma suspeita de reação de hipersensibilidade à rifampicina, que incluiu falência renal e anemia hemolítica (Tabela). Foi, portanto, diagnosticada uma reação de hipersensibilidade em múltiplos órgãos num paciente previamente sensibilizado para a rifampicina. Não foi realizada biópsia de confirmação, devido ao sugestivo quadro clínico, coagulopatia e limitada sensibilidade após a introdução de esteróides. Um teste de transformação de linfócitos específico para a Rifampicina (LTT; realizado pela ADR-AC GmbH, Berna, Suíça) 3 semanas após a exposição foi positivo mesmo sob tratamento com esteróides. Em resumo, nosso paciente apresentou insuficiência renal aguda grave, pneumonia de hipersensibilidade, lesão hepática aguda e anemia hemolítica moderada após reexposição à rifampicina.