Uma mulher de 74 anos apresentou-se no nosso hospital com uma úlcera corneana direita não resolvida em junho de 2021. Ela tinha sido previamente tratada com antibióticos (moxifloxacina), colírio de atropina a 1% e pomada de aciclovir (ACV) durante 4 dias antes de vir ao nosso hospital. O seu histórico ocular passado era uma úlcera corneana direita tratada com colírio de moxifloxacina em 2014, e foi tratada por herpes keratitis ocular com colírio de moxifloxacina e pomada de aciclovir em 2020. O seu histórico médico incluía tratamento atual para AR consistindo em prednisolona 2 mg e metotrexato 2 mg. Não usava lentes de contacto. Também negou trauma ocular prévio e alergias médicas ou ambientais. O seu histórico familiar foi negativo. A melhor acuidade visual corrigida no seu olho direito desde a infância foi de 20/200 devido a anisometropia. A principal queixa da paciente era dor, vermelhidão, irritação e fotofobia. Ela negou queixas gerais, como uma condição autoinflamatória, consistente com febre periódica, estomatite apócrina, faringite, adenite (PFAPA) nos últimos 12 meses. A sensação corneana estava intacta. Não havia linfadenopatia pré-auricular ou submandibular. Ela tinha uma acuidade visual corrigida de 20/250 no olho direito e 20/17 no olho esquerdo. O exame com lâmpada de fenda mostrou um defeito epitelial corneano e uma distinta queratite intersticial inferior com neovascularização que afetava as camadas mais profundas do estroma e se estendia diretamente do limbo sem precipitado corneano. O crescimento interno do vaso sanguíneo atingiu cerca de 3 mm anterior ao limbo corneano com uma ativa pápula de PVA (VCA IgM negativo, VCA IgA negativo, VCA IgG 1:160, antígeno nuclear EB (EBNA) negativo). O exame com lâmpada de fenda mostrou uma luminância superficial epitelial do estroma, uma refletividade incomum do estroma e inchaço em direção ao endotélio corneano, mas o endotélio corneano estava intacto. Não foram observados sinais de uveíte anterior e o medidor de brilho laser (FM-600, KOWA Co., Ltd., Aichi, Japão) mostrou um valor de 19,3 ± 1,4. Não foram detectadas anormalidades no segmento posterior. As lesões corneanas foram cultivadas para bactérias, incluindo Chlamydia, e vírus concomitantemente. O DNA da amostra corneana arranhada direita e do humor aquoso direito foram extraídos separadamente usando um kit de DNA Mini (Qiagen, Valencia, CA). O DNA foi então processado para teste de PCR de fita múltipla em fase sólida direcionado a 24 sequências genômicas específicas de herpesvírus humanos e outros patógenos, por exemplo, herpes simplex vírus (HSV) 1, HSV2, vírus varicela-zoster (VZV), vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), herpesvírus humanos 6, 7 e 8, adenovírus, vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)-1, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, RNA ribosômico 16S bacteriano (rRNA), Propionibacterium acnes (P. acnes), C. glabrata, Candida sp., Aspergillus, C. krusei, RNA ribosômico 28S fúngico, Fusarium, Toxocara, Toxoplasma (T. gondii), Acanthamoeba e Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) [–]. A PCR em tempo real para os patógenos positivos no teste de PCR em fase sólida multiplex também foi realizada. A PCR em fase sólida multiplex e a PCR em tempo real foram realizadas usando um instrumento LightCycler 480 II (Roche, Basel, Suíça). Os iniciadores, sondas e condições de PCR usados para os patógenos acima foram descritos anteriormente [–]. Os resultados mostraram que apenas o DNA do EBV foi detectado com uma carga de 6,86 × 10E-1 cópias/μg na amostra corneana, ambos os testes de PCR (PCR em fase sólida multiplex e PCR em tempo real) foram positivos e conseguimos excluir os outros 23 patógenos, como HSV1 e Acanthamoeba. Foram realizados testes extensivos para descartar causas infecciosas e autoimunes de ceratite intersticial (IgM e IgG séricas para EBV, TPA e ACE; raio-x do mediastino e tórax). Apenas o EBV foi encontrado positivo, exibindo um painel compatível sem IM (VCA IgM negativo, VCA IgA negativo, VCA IgG 1:160, antígeno nuclear EB (EBNA) negativo). A paciente iniciou o tratamento com antibióticos tópicos (tobramicina, cefmenoxime e moxifloxacina) após descontinuar o tratamento tópico, incluindo pomada de ACV, prescrita por um médico anterior. Após confirmar que a cultura bacteriológica foi negativa e o ADN do EBV foi detetado na amostra do estroma corneano, iniciámos o tratamento com colírios de esteróides tópicos. O quadro clínico, após uma semana de tratamento, apresentou uma melhor resolução, a coloração epitelial foi reduzida e o pannus inferior apresentou uma resolução significativa, com regressão dos vasos. Duas semanas depois, os sintomas da paciente melhoraram. Os vasos foram notavelmente reduzidos e a única nebulosidade corneana foi na área do pannus vascular anterior. Não apresentou sintomas de síndrome PFAPA (febre periódica, aftose estomatite, faringite, adenite) nem sinais de doenças no olho esquerdo durante o tratamento. A OCT do segmento anterior revelou um epitélio intacto espesso, hiporeflexia e diminuição da espessura do estroma.