O paciente era um homem de 74 anos em excelente condição física com um histórico médico sem relevância, exceto por hipertensão arterial que estava bem controlada com medicação regular com doxazosina, amlodipina e candesartana. Além disso, ele estava em profilaxia cardiovascular primária com baixa dose de ácido acetilsalicílico. Ele era um cidadão austríaco sem atividade recente de viagens ao estrangeiro, mas gostava de passar tempo ao ar livre. Em agosto de 2018, enquanto estava de férias no distrito do lago da Alta Áustria, o paciente de repente desmaiou (sem perda de consciência) enquanto dirigia um carro, e desenvolveu vertigem, diplopia e vômitos profusos. Devido ao aparecimento abrupto de sintomas neurológicos, ele foi transportado urgentemente por um helicóptero dos serviços médicos de emergência para uma unidade de AVC nas proximidades. O paciente chegou ao hospital em condições estáveis e com os seus sintomas neurológicos desaparecidos, mas queixou-se de apetite reduzido e de se ter sentido geralmente mal e com febre a atingir os 38.8 °C durante pelo menos 10 dias. Os exames neurológicos físicos e detalhados foram irrelevantes. A hemorragia intracraniana, a trombose da veia sinusal e o acidente vascular isquêmico foram imediatamente excluídos por tomografia computadorizada cerebral (TC), incluindo angiografia por TC e ressonância magnética. Foram feitos três conjuntos de culturas de sangue, e as investigações laboratoriais iniciais revelaram anemia leve (hemoglobina 10.8 g/dL), trombocitopenia (128 G/L) e proteína C-reativa elevada (49 mg/L). A contagem de leucócitos (4.4 G/L), a contagem diferencial e os testes de função hepática foram normais. A radiografia de tórax, a análise de urina e a ecografia dúplex das artérias cerebrais também não apresentaram anormalidades. Por causa do potencial risco de hemorragia devido à ingestão de ácido acetilsalicílico e por causa da recusa do paciente, não foi realizada punção lombar. O paciente foi colocado em terapia antibiótica empírica com ceftriaxona intravenosa 2 g/dia e recebeu tratamento de suporte com reidratação intravenosa e paracetamol. Contudo, ele ainda estava gravemente doente e continuava com febre alta (até 39,5 °C) e calafrios dramáticos, e a contagem de leucócitos (3 G/L) e plaquetas (72 G/L) mostraram uma diminuição acentuada, enquanto a CRP subiu para 72 mg/L. Portanto, no terceiro dia de internação, mais três conjuntos de culturas de sangue foram coletados e a terapia foi escalada para 4,5 g de piperacilina/tazobactam intravenoso. A ecocardiografia transtorácica foi realizada duas vezes e revelou regurgitação aórtica e mitral leve, sem quaisquer sinais de endocardite ou pericardite. O diagnóstico revelou IgM citomegalovírus positivo com anticorpos IgG negativos, IgM e IgG positivos para o vírus varicela zoster, anticorpos IgG positivos para o vírus Epstein-Barr com IgM negativos e IgM ELISA positivo para Borrelia burgdorferi sensu lato (sl), mas um western blot negativo. No quarto dia, o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intermédios do nosso departamento de doenças infeciosas em Viena. Aqui, o paciente apresentou febre alta e calafrios, mas estava em condições estáveis. O seu estado dentário não foi observado, a sua última revisão tinha tido lugar 2 meses antes sem intervenção ou higiene dentária; não tinha animais de estimação, e não tinha havido outras pessoas doentes no seu ambiente; não tinha viajado para regiões tropicais ou para o estrangeiro nos últimos anos. Notara várias picadas de carraças cerca de 6 semanas antes, uma delas possivelmente com um sinal de halo. A endocardite foi definitivamente excluída por uma ecocardiografia transesofágica sem observações, culturas de sangue repetidamente negativas e uma PCR negativa de amplo espectro (Septifast, Roche Diagnostics, Suíça). Uma tomografia computadorizada do tórax e abdômen mostrou antigos infartos esplênicos e uma lesão (diâmetro 1,2 cm) na cabeça pancreática, que mais tarde se revelou um cisto intrapancreático benigno (as modalidades diagnósticas foram MRI e endossonografia, permitindo um trabalho histológico). Continuámos a terapia com antibióticos com ceftriaxona, e adicionámos tratamento empírico com doxiciclina intravenosa 2 × 100 mg para possíveis patogénicos bacterianos atípicos e aciclovir intravenoso 3 × 10 mg/kg para possível encefalite por vírus herpes, que não poderia ser definitivamente excluída nesta fase sem uma punção lombar. Leptospirose, infecção por micoplasma, babesiose, encefalite transmitida por carrapatos, encefalite pelo vírus do Nilo Ocidental, infecção primária por citomegalovírus, encefalite pelo vírus herpes simplex e infecção por parvovírus B19 foram descartados por testes sorológicos negativos. O paciente continuou a ter picos de febre alta e calafrios e desenvolveu trombocitopenia acentuada (mínimo de 49 G/L, mas não houve sangramento), leucopenia (2.4 G/L), anemia mais acentuada (8.8 g/dL) e elevação da CRP até 117 mg/L. Também houve um aumento transitório e autolimitado nas transaminases a partir do 8º dia da doença (máximo de AST 115/ ALT 89 U/l) bem como na lactato desidrogenase (máximo de 304 U/l). Os resultados laboratoriais são mostrados na Fig. Duas semanas após o início dos sintomas, foram enviadas amostras para o laboratório de referência da Universidade Médica de Viena para testes moleculares e serológicos, uma vez que se suspeitava de infeções com A. phagocytophilum e B. burgdorferi. O ADN de 2 ml de sangue EDTA foi extraído utilizando o kit QuickGene DNA whole blood L (Fujifilm) e o sistema de isolamento automático QuickGene-610 L (Fujifilm). A PCR em tempo real baseou-se num fragmento do gene 16S rRNA [] e foi realizada com um mastermix de PCR interno. A PCR foi positiva e foi posteriormente confirmada por uma PCR convencional seguida de sequenciamento. Esta PCR também teve como alvo o gene 16S rRNA e foi realizada utilizando o kit de polimerase Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Viena, Áustria) e os iniciadores 16S8FE [] e Ehr-R []. Todas as PCRs foram realizadas de acordo com as regras de biologia molecular incluindo os controlos apropriados. O amplicon foi purificado a partir de gel de agarose (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Alemanha) e enviado para sequenciamento bidirecional (Microsynth, Viena, Áustria). A presença de A. phagocytophilum foi confirmada através da comparação da sequência de consenso com os dados disponíveis no NCBI () resultando numa identidade de 100% com várias estirpes de A. phagocytophilum. Um ensaio de imunofluorescência (IFA) para anticorpos IgG A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, Califórnia, EUA) também foi positivo com um título de 1:512 (limite positivo ≥1:64). Além disso, anticorpos IgM contra B. burgdorferi sl foram encontrados tanto por ELISA como por imunotransferência, mas não foram detectados anticorpos IgG específicos (ELISA e Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Alemanha). Os resultados conflitantes com os resultados serológicos iniciais podem ser explicados pelo facto de terem sido realizados por diferentes laboratórios e de terem sido aplicados diferentes limiares. Assim, o diagnóstico definitivo da infecção por A. phagocytophilum foi estabelecido, e o aciclovir foi interrompido. O paciente ficou afebril 24 horas após o início da doxiciclina, e permaneceu assim. Como a neuroborreliose concomitante não pôde ser excluída com segurança nesse momento, o paciente foi tratado com ceftriaxona por um total de 14 dias, após o que pôde ser dispensado do hospital, além de doxiciclina oral (100 mg bid) por um total de 4 semanas (para possível neuroborreliose de Lyme). A ceftriaxona pode ter sido um tratamento excessivo, uma vez que a doxiciclina também é eficaz na neuroborreliose de Lyme. O paciente fez uma recuperação rápida e completa, e a trombocitopenia e a leucopenia resolveram-se dentro de 4 dias e 2 dias, respetivamente, após o início da terapia com doxiciclina. Numa revisão 3 semanas depois, foi feito um teste serológico de uma amostra de soro emparelhado no laboratório de referência. O título de IgG IFA de Anaplasma mostrou um aumento de duas vezes (o teste de IgM não foi realizado). Além disso, houve um declínio dos níveis de IgM de ELISA de Borrelia de > 200 U/ml para 121 U/ml (corte positivo > = 22 U/ml) confirmado por imunotransferência em ambos os casos, enquanto o nível de IgG ELISA foi negativo. Estes resultados sugerem uma infecção recente com B. burgdorferi s.l. No entanto, não se pode tirar uma conclusão sobre o ponto exato do tempo da infecção. O próprio paciente não relatou quaisquer efeitos colaterais da medicação usada, assegurou-nos de 100% de adesão e afirmou ter recuperado completamente o seu estado normal de saúde.