Um homem de 49 anos foi transferido para o nosso centro terciário com diagnóstico de piopneumopericárdio numa tomografia computorizada (TC) do tórax. O paciente apresentou um histórico de um dia de dor torácica pleurítica central aguda e dor escápular bilateral aguda associada a febre, vómitos e diaforese. A dor melhorou ao inclinar-se para a frente e piorou ao deitar-se de barriga para cima. O exame revelou uma frequência cardíaca regular de 97 batimentos por minuto, pressão arterial de 133/93 mmHg, taxa respiratória de 22 respirações por minuto e saturação de oxigênio de 95% em 3 L de oxigênio via cânula nasal. A temperatura era de 37,3°. Um murmúrio contínuo único era audível em todo o pré-córdio associado a um atrito pericárdico e a uma ressonância de sucussão (ver Vídeo 1) que os autores denominaram de murmúrio "Lee-Ramkumar-Dundon". O histórico médico passado do paciente foi significativo para a obesidade (índice de massa corporal de 34 kg/m2), com uma cirurgia de bypass gástrico Roux-en-Y não complicada anterior realizada em 2013, artrite psoriática gerida com leflunomida 10 mg diariamente, diabetes mellitus tipo 2 gerido com metformina, e hipercolesterolemia bem controlada com simvastatina 40 mg diariamente. Ele era um não-fumante sem histórico de doença cardíaca isquémica ou malignidade. O eletrocardiograma de admissão (ECG) demonstrou depressão generalizada do intervalo PR, com elevação recíproca do intervalo PR aVR, elevação horizontal do segmento ST de 1 mm nos leads I, II, aVL e V6, e inversão isolada da onda T no lead III (ver). Os exames de sangue revelaram uma hemoglobina de 166 g/L (intervalo de referência 135–175 g/L), contagem de glóbulos brancos de 21 200 células/µL (intervalo de referência 4500–11 000 células/µL), plaquetas de 223 000/µL (intervalo de referência 150 000–450 000/µL), e proteína C reativa de 312 mg/L (intervalo de referência 0–8 mg/L). Uma única troponina I realizada 9 h após o início da dor torácica foi de 0,02 µg/L (intervalo de referência 0,00–0,08 µg/L). O paciente não estava bacteriêmico. A radiografia de tórax demonstrou uma luzência gasosa heterogénea em torno do esboço cardíaco (ver). A tomografia computorizada do tórax e do abdómen superior demonstrou um grande volume de pneumopericárdio com níveis de fluido aéreo e de bolhas de gás associadas a um trato de comunicação direta com a gastrojejunostomia (ver). O fluido de drenagem pericárdico purulento apresentou Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli e Candida albicans sensíveis à meticilina em cultura. Um ecocardiograma transtorácico realizado no pós-operatório demonstrou um tamanho ventricular esquerdo normal e uma fração de ejeção ventricular esquerda normal de 60%. Havia material ecogênico no espaço pericárdico associado com interdependência ventricular e um anel inverso. O paciente foi levado urgentemente para a sala de operações onde foi demonstrada uma perfuração de úlcera crônica envolvendo o diafragma e o pericárdio. Isto foi reparado com um retalho omental. As pequenas efusões pleurais e pericárdicas foram drenadas por toracotomia esquerda. Um retalho omental de reparação, e um retalho pleural e pericárdico submerso foram colocados. Após a operação, o paciente começou a receber ceftriaxona intravenosa guiada por cultura, clindamicina, e fluconazol, conforme a equipa de doenças infeciosas. Após 1 semana de repouso intestinal com nutrição parenteral para permitir a adequada cicatrização do local de reparação da gastro-jejunostomia, foi realizado um gastrograffin follow through do estudo, que não demonstrou extravasamento de contraste. Subsequentemente, o tubo de drenagem omental foi removido e a dieta do paciente foi lentamente atualizada para uma dieta de puré no dia 14 pós-operatório. O curso pós-operatório da paciente foi complicado por uma saída purulenta persistente da drenagem pleural e pericárdica, bem como pela reacumulação de um derrame pleural localizado no lado esquerdo. Isso foi tratado com uma repetição da lavagem pericárdica e com a inserção de um cateter intercostal nos dias pós-operatórios 31 e 44, respectivamente. O paciente foi dispensado após 49 dias de internação com mais duas semanas de amoxicilina oral/ácido clavulânico e com pantoprazol 40 mg diariamente para profilaxia de úlcera. O paciente participou de um acompanhamento de 2 meses com os cirurgiões gastrointestinais e estava clinicamente estável sem dor torácica recorrente ou sintomas infecciosos. Uma repetição de tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve 10 meses após a admissão não demonstrou nenhuma coleção intra-abdominal e um pequeno volume de fluido pericárdico que havia reduzido de tamanho desde a admissão do paciente. Uma linha do tempo da internação do paciente é fornecida na seção Linha do tempo.