Em outubro de 2010, enquanto visitava Angola, o menino de um ano de idade, nascido na África do Sul, cujos pais são originários da Guiné, adoeceu e foi internado no hospital e recebeu duas transfusões de sangue. A criança chegou a Joanesburgo gravemente doente. Ele estava profundamente anêmico com contusões, em dificuldade respiratória e com insuficiência cardíaca congestiva. Antes da admissão, o paciente foi transfusado com células concentradas, recebeu fluido alcalinizante e dois dias completos de Amoxicilina e Clavulanato prescritos pelo seu pediatra em Joanesburgo. Ele foi encaminhado e internado na Unidade de Hematologia e Oncologia Pediátrica, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Joanesburgo, África do Sul. A avaliação inicial mostrou que o paciente tinha os sinais e sintomas de linfadenopatia significativa, anemia, trombocitopenia e neutropenia. Uma análise de aspiração de medula óssea mostrou 97% de blastos, que eram de tamanho pequeno a intermediário com alta relação núcleo/citoplasma (NC), citoplasma basófilo com núcleos ocasionalmente dobrados e citoplasma vacuolado. A análise de imunofenótipo da amostra de medula óssea mostrou 85% de células que co-expressam CD19/CD10, células de tamanho pequeno a intermediário que expressam os seguintes antígenos: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ e CD38+++, metade dessas células expressam CD13+ e um terço expressou CD15 dim. A análise citogenética revelou um cariótipo diploide com uma translocação cromossômica t(1;19). Os dados disponíveis caracterizaram este caso como leucemia linfoblástica aguda (ALL) de precursor B, com expressão de marcador mieloide aberrante. No momento do diagnóstico, o paciente tinha um ano e 11 meses de idade. Embora o status de hepatite B seja rotineiramente avaliado antes do início da quimioterapia, não havia resultado de sorologia de hepatite B disponível para este paciente. Em novembro de 2010, ele começou um protocolo Modificado de Berlim-Frankfurt-Münster (BFM)-95 (alto risco) e o tratamento foi concluído em novembro de 2013. Em janeiro de 2014, com 5 anos de idade, durante uma visita de acompanhamento para a sua LLA à Unidade de Hematologia e Oncologia Pediátrica, CMJAH, a criança foi detetada pela primeira vez com uma infeção HBV assintomática, sem sinais clínicos de hepatite aguda. Embora o menino tivesse recebido o esquema completo de vacinação contra o HBV às 7, 11 e 24 semanas após o nascimento, foi detetado positivo para HBsAg. O painel laboratorial mostrou fosfatase alcalina normal, bilirrubina total e conjugada normais, aspartato aminotransferase (AST) normal, alanina aminotransferase (ALT) ligeiramente elevada, anti-HBs e anti-HBc negativos, HBeAg e HBeAb positivos. A decisão foi de monitorizar o paciente, com avaliação regular. No final de 2013, a mãe da criança foi diagnosticada com infecção aguda por HBV e resolveu a infecção sem tratamento. Imediatamente após o diagnóstico da mãe, os outros membros da família foram rastreados para infecção por HBV. O pai testou negativo para HBsAg e anti-HBs, mas foi positivo para anti-HBc. A irmã mais nova do menino testou negativo para infecção por HBV. Em fevereiro de 2015, durante um acompanhamento, foi detetada uma carga viral elevada de VHB (1.7 × 108 IU/mL). Outros testes laboratoriais revelaram AST elevada: 44 IU/L e ALT: 61 IU/L, com positividade para HBsAg e HBeAg, e anti-HBs indetectável. O paciente foi encaminhado para a Unidade de Hepatologia Pediátrica no CMJAH e diagnosticado com infecção por hepatite B crônica (CHB) na fase de tolerância imunológica, que transita para a fase imune ativa HBeAg-positiva e iniciou LAM oral (100 mg, diariamente). Após monitorização, a primeira resposta viral parcial (PVR) foi detetada às 36 semanas de terapia LAM, PVR é definida como mais do que 1 log10 IU/mL diminuição no ADN do VHB mas ainda detetável por PCR em tempo real, após pelo menos 24 semanas de terapia de baixa barreira genética (48 semanas para alta barreira genética) para resistência nucleot(s)ides análogo (NA) tratamento [, ]. Assim, a monoterapia de resgate baseada em tenofovir (TDF) foi introduzida após 61 semanas de terapia LAM. A dose de TDF avaliada por idade e peso corporal foi de 225 mg uma vez por dia. Após a mudança para TDF, a carga viral do ADN do VHB continuou a diminuir durante 18 semanas. Depois disso, o paciente experimentou um avanço viral (VBT), às 46 semanas após o início da TDF. VBT é definida como ≥1 log10 IU/ml aumento no nível de ADN do VHB no soro a partir do nadir em duas amostras consecutivas, com um mês de intervalo, em pacientes que responderam e foram complacentes com a medicação antiviral []. O nível de ALT aumentou ainda mais para 146 IU/L, no evento VBT. O vírus da hepatite D (HDV) é conhecido por afetar a carga viral do HBV. Para excluir a possibilidade de co-infecção ou superinfecção HDV/HBV, o teste de PCR do RNA HDV foi ordenado após 78 semanas de tratamento com TDF (Serviços Nacionais de Laboratórios de Saúde, África do Sul). O paciente foi HDV-negativo. Concomitantemente, o DNA do HBV foi extraído do soro, utilizando o kit QIA Amp DNA mini (Qiagen, Hilden, Alemanha) de acordo com as instruções do fabricante. O genoma completo do HBV foi amplificado utilizando os métodos descritos anteriormente, com a mistura principal de PCR Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Carlsbad, CA, EUA) após 78 semanas de tratamento com TDF []. Os produtos de PCR foram diretamente sequenciados utilizando o protocolo de Sanger (Inqaba Biotech, Pretória, África do Sul). A montagem dos fragmentos sequenciados foi realizada utilizando uma ferramenta bioinformática desenvolvida internamente [] e a sequência consensual de comprimento total gerada foi lançada na base de dados NCBI (). A sequência completa de nucleótidos do isolado do HBV foi depositada no GenBank sob o número de acesso OM256457. O alinhamento do HBV completo com as sequências representativas de comprimento total dos genótipos A a E disponíveis no repositório público foi realizado pelo algoritmo MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). A análise filogenética com a avaliação bootstrap foi realizada utilizando o método de máxima verossimilhança com o modelo de substituição de nucleótidos Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) implementado na versão RAxML 8.0.20 [] A árvore filogenética resultante foi convertida em raiz de ponto médio, anotada e visualizada utilizando a versão Interactive Tree of Life 5.7 [] A análise filogenética do genoma completo do HBV revelou que o paciente estava infectado com o genótipo E, agrupando-se com as sequências de referência de Angola. Quando comparado com a sequência genótipo E consenso, não foram detetadas mutações de resistência a TDF. A análise das sequências de aminoácidos deduzidas mostrou a presença de substituições específicas. A maioria das mutações foi localizada em epítopos restringidos a HLA classe I e II, epítopos imunes de células CD4+ T, CD8+ T e B (Tabela). Com a ausência de mutação TDF, a decisão foi de continuar com o tratamento com TDF. A dose de TDF foi ajustada para 300 mg após 141 semanas de terapia de resgate com TDF quando o peso corporal estava acima de 35 kg. Entre 113 a 141 semanas de terapia de resgate com TDF, observaram-se outros dois eventos de VBT, com a tendência geral de diminuição do DNA do HBV no soro e atividades progressivamente decrescentes de AST e ALT. No entanto, o paciente permaneceu HBeAg-positivo, HBsAg-positivo e HBsAb-negativo durante toda a sua terapia com drogas []. Os valores de todos estes parâmetros foram normais durante todo o acompanhamento do paciente e continuarão a ser monitorados enquanto o paciente permanecer com TDF. Uma vez que a baixa viremia prolongada de HBV está associada a um maior risco de HCC, o paciente será continuamente monitorado até que o alvo do tratamento seja atingido.