Um paciente de 72 anos procurou atenção médica por causa de febre alta, dor de cabeça e instabilidade na marcha. Em julho de 2018, uma mulher de 72 anos foi internada num hospital local devido a uma febre de três dias, dor de cabeça occipital e frontal progressiva e instabilidade na marcha. Na admissão, a paciente tinha uma febre de 39.0 °C, enquanto outros sinais vitais estavam normais. Ela parecia cansada, lenta nas respostas verbais e motoras, mas completamente orientada. Os sinais meníngeos foram negativos. O exame neurológico revelou um tremor de mão de intenção fina simétrico e instabilidade ao sentar e andar. O exame físico foi, de outra forma, sem observações, além de pulso irregular devido a fibrilhação atrial. Os dados laboratoriais da paciente na admissão estão apresentados na Tabela. A tomografia computadorizada de múltiplas secções do cérebro, sem contraste, foi normal. A punção lombar foi adiada por 48 horas devido à terapia anticoagulante (dabigatran). Foi administrada uma terapia empírica com aciclovir 1 g q8 h intravenosamente e doxiciclina 100 mg q12 h oralmente. No 6º dia, a paciente desenvolveu sonolência, afasia, desorientação, retenção urinária com fraqueza nas extremidades inferiores assimétricas (perna direita mais fraca). A tomografia computadorizada de múltiplos cortes do cérebro não apresentou anormalidades. Os resultados da punção lombar estão apresentados na Tabela. O diagnóstico de encefalite foi estabelecido. Devido à deterioração neurológica, a paciente foi transferida para o Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos e Neuroinfectologia numa instituição terciária. O histórico médico passado revelou hipertensão arterial, diabetes tipo 2, hiperlipidemia e fibrilação atrial permanente. O paciente estava tomando amlodipina, bisoprolol, metformina, simvastatina e dabigatran. A paciente foi transferida para uma instituição terciária em estado geral severamente comprometido. Seus sinais vitais foram os seguintes: temperatura 36 °C, frequência cardíaca 160 batimentos por minuto, frequência respiratória 16 respirações por minuto, pressão arterial 140/85 mmHg e saturação de oxigênio no ar ambiente 95%. Ela não conseguia andar ou sentar, estava sonolenta, abria os olhos quando solicitado e demonstrava sinais de afasia de Wernicke (compreensão prejudicada com fala sem sentido), sem sinais óbvios de disfunção dos nervos cranianos. O tônus muscular, a força e os reflexos tendinosos profundos estavam normais nas extremidades superiores, enquanto estavam baixos nas extremidades inferiores, mais no lado direito. A resposta plantar era “silenciosa” em ambos os lados. Os reflexos cutâneos abdominais eram normais. A paciente teve um cateter urinário colocado devido à retenção urinária. O tônus retal estava diminuído, a paciente era incontinente para fezes, e o teste de piscada anal estava ausente. Nenhum tremor foi notado. O exame sensorial não pôde ser realizado devido às habilidades de comunicação limitadas da paciente. O restante do exame físico foi sem observações, além da arritmia absoluta devido à fibrilação atrial. Os resultados laboratoriais do paciente na admissão à instituição terciária estão listados na Tabela. A coloração Gram do fluido cerebrospinal (CSF) foi normal, o teste 16S rDNA do CSF foi negativo, e a cultura não produziu nenhum patógeno. O CSF foi ainda mais analisado por reação em cadeia da polimerase e provou ser negativo para o vírus herpes simplex 1/2, vírus varicella-zoster, enterovírus e Listeria monocytogenes. Os testes anti-HIV, antígeno HIV e hemaglutinação de Treponema pallidum foram negativos. A sorologia para Borrelia burgdorferi no soro e CSF foi negativa. Amostras de LCR, soro e urina foram testadas para a presença de arbovírus neuroinvasivos: encefalite transmitida por carrapatos (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) e vírus Bhanja (BHAV). Amostras de LCR, soro e urina foram testadas utilizando uma reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) e BHAV (Matsuno et al[], 2013). Além disso, amostras de LCR e soro foram testadas para a presença de anticorpos IgM e IgG de TBEV, WNV e USUV utilizando ensaios imunoabsorventes ligados a enzimas comerciais (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Alemanha) e ensaio de imunofluorescência indireta (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Alemanha). De acordo com a definição de caso da União Europeia[], a infecção por WNV foi confirmada pela detecção de anticorpos IgM e IgG em amostras de soro e LCR. A detecção de um índice de avidez de IgG baixo, bem como a dinâmica de anticorpos IgG em amostras de soro consecutivas (dias 8, 15 e 22) apoiaram ainda mais a infecção aguda por WNV (Tabela). O RNA do WNV não foi detectado em amostras de LCR, urina nem soro. A ressonância magnética (RM) do cérebro e da coluna lombo-sacral foi realizada utilizando um scanner de RM de 1.5T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). O protocolo de RM do cérebro consistiu em espinha de giro ponderado em T1 sagital, espinha de giro rápido ponderado em T2 axial, espinha de giro rápido ponderado em T2 axial saturada de gordura, recuperação de inversão atenuada de fluido axial, espinha de giro ponderado em T1 axial pré e pós-contraste saturada de gordura. A RM do cérebro demonstrou lesões microvasculares não específicas nas regiões periventriculares e na substância branca profunda. O protocolo de RM lombo-sacral consistiu em imagem ponderada em T1 e T2 sagital e axial; imagem ponderada em T1 pós-contraste de gordura sagital. Demonstrou intensivo realce da cauda equina como mostrado na Figura (e). O eletroencefalograma foi difusamente irregular e difusamente lento. A eletromioneurografia não foi realizada devido a problemas técnicos na época. A paciente estava aposentada, morando sozinha e cuidando de si mesma. O histórico de exposição revelou que a paciente morava em um subúrbio rural no Condado de Karlovac, a cerca de 200 m do Rio Kupa. Ela negou ter tido contato com animais. Algumas semanas antes da doença, ela notou frequentes picadas de mosquito e nenhuma picada de carrapato. Ela negou ter viajado durante os meses anteriores, bem como ter sido vacinada.