Um homem do Sri Lanka de 17 anos de idade, anteriormente saudável, apresentou-se pela primeira vez à clínica de dermatologia do nosso hospital cinco anos atrás com uma história de três meses de uma induração dolorosa sobre a sua nádega esquerda e área da anca. Gradualmente, estendeu-se para a sua coxa superior com hiperpigmentação da pele sobrejacente, que se tornou seca e escamosa. Para além de uma febre intermitente, não houve outros sintomas sistémicos. Os seus sistemas cardiovascular, respiratório, abdominal e nervoso estavam normais no exame. Os movimentos da sua anca esquerda foram restringidos em todas as direções. Ele também se queixou de dor e restrição de movimentos na articulação do joelho ipsilateral, que continuou por dois a três meses antes de se resolver espontaneamente. Foi feito um extenso inquérito sobre o nódulo e a febre. A tuberculose foi um dos diagnósticos diferenciais considerados nessa altura. A sua taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 45 mm/hora e os resultados de um teste cutâneo de tuberculina foram negativos. Um exame de película de sangue para parasitas da malária, serologia para antígenos tifoide/paratífe, rastreio de HIV e resultados de testes de anticorpos antinucleares foram todos negativos. Os resultados de um ultrassom do abdómen e um ecocardiograma também foram normais. Os resultados de uma biópsia da pele da induração foram negativos para cultura de tuberculose e deteção de material genómico (TB) por reação em cadeia da polimerase (PCR). A histologia da amostra mostrou um denso infiltrado linfocítico perivascular que se estendia até às paredes dos vasos. Não houve necrose fibrinoide. Uma biópsia da parede do nódulo mostrou material necrótico. O diagnóstico foi, portanto, inconclusivo. Ao longo dos dois meses seguintes, a sua dor e febre resolveram-se espontaneamente. Foi tratado sintomaticamente com antipiréticos, analgésicos e ciclos curtos de várias combinações de antibióticos. A lesão não se expandiu mais e o nosso paciente aceitou a sua desfiguração. Três anos depois, ele desenvolveu dor crônica no joelho direito que foi lentamente progressiva ao longo de quatro meses. Um diagnóstico de monoartrite foi feito e ele foi novamente encaminhado para a nossa clínica. Ele teve uma leve perda de apetite com perda de peso, mas nenhum outro sintoma sistêmico, como febre. Ao exame, o joelho direito estava inchado e dolorido. Seus movimentos estavam restritos em todas as direções e uma efusão era palpável. O resto do exame físico era normal. As suas investigações bioquímicas básicas e os parâmetros hematológicos estavam dentro dos intervalos de referência, exceto a ESR, que estava a 55 mm na primeira hora. Um raio-x do tórax mostrou fibrose pulmonar bilateral na zona inferior. Havia uma fibrose no lobo médio direito com tração bronqueictasis e alguns gânglios linfáticos calcificados sugestivos de sequelas de tuberculose. Um raio-x do quadril esquerdo e da coxa mostrou múltiplas calcificações, que se supôs serem os remanescentes de um abcesso tuberculoso. O derrame da articulação do joelho foi aspirado mas continuava a recorrer. A aparência do aspirado era amarela e turva. A análise bioquímica do aspirado mostrou um nível de proteína de 50 mg/dL, nível de glicose de 83.5 mg/dL e concentração de lactato desidrogenase de 2893 IU/L. Os bacilos acidoresistentes (AFB) não foram vistos em esfregaço direto. A análise citológica revelou uma contagem de leucócitos de 6.1 × 109 células/L (linfócitos 70%, neutrófilos 30%). A histologia da biópsia sinovial mostrou vários granulomas compostos por histiócitos epitelioides localizados abaixo da membrana sinovial. Além disso, havia vários folículos linfóides e coleções dispersas de linfócitos, além de células plasmáticas abaixo da membrana sinovial. Isto sugeriu tuberculose. A terapia anti-TB foi iniciada imediatamente e continuou por seis meses (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e combinação de etambutol por dois meses, mais isoniazida, combinação de rifampicina para o restante). Ele foi tratado como um paciente externo durante toda a duração do tratamento. A dor no joelho e o derrame se resolveram com o tratamento e a amplitude total de movimento foi recuperada no final do tratamento. A dureza da pele permaneceu, mas a área subjacente endureceu com a terapia anti-TB. Posteriormente, ele foi dispensado da nossa clínica. O nosso paciente permaneceu livre de sintomas no acompanhamento dois meses após a conclusão do tratamento sem subsequentes surtos.