Uma mulher caucasiana de 73 anos foi levada às pressas para o nosso departamento de Acidentes e Emergências após descobrir um grande inchaço na sua boca ao acordar. Ela teve sangramento intermitente no local com dor leve. O seu histórico consistia em um conjunto recentemente construído de dentaduras acrílicas completas feitas uma semana antes pelo seu dentista geral. Foi relatado que elas foram um pouco desconfortáveis desde que as recebeu. Questionamentos posteriores revelaram que a nossa paciente usava as dentaduras continuamente, mesmo à noite, mas ainda não tinha retornado ao seu dentista para um acompanhamento. O seu histórico médico era significativo para febre reumática quando criança, resultando em doença valvular cardíaca para a qual a nossa paciente teve substituições das válvulas mecânicas aórtica e mitral em 1991 e 2002, respectivamente. A varfarina 5 mg foi iniciada para obter um alvo de INR entre 2,5 e 3,5. A nossa paciente também tinha hipotireoidismo, que estava sendo tratado com terapia de reposição de tiroxina. Na chegada ao hospital, a sua contagem sanguínea completa foi encontrada dentro da faixa normal, no entanto o seu INR foi registado como 5,5. Um exame clínico revelou um grande inchaço, macio e vermelho escuro, envolvendo a região anterior do assoalho da boca, indicativo de hematoma sublingual. O ducto de Wharton da glândula submandibular foi claramente visível ao abrir. Como resultado do hematoma, a língua foi deslocada superiormente e houve uma ligeira limitação do movimento da língua. A nossa paciente estava acinzentada no momento da admissão e, no exame geral, não havia sinais de estridor ou restrição importante das vias aéreas. Um exame endoscópico flexível posterior não revelou nenhum edema ou obstrução dentro da faringe ou da laringe. Na palpitacão, foram observados inchaços firmes e bilaterais nas regiões submandibulares e submentais. A abertura da boca dela era de aproximadamente 7 mm na primeira apresentação. Alguma rouquidão em sua voz foi notada, mas os sinais vitais da nossa paciente estavam estáveis. Oxigênio (5 L/minuto) foi entregue através de uma cânula nasal e nossa paciente foi aconselhada a sentar-se em posição ereta nesse momento. A nossa paciente foi transferida para a nossa Unidade de Avaliação Aguda onde foi efetuada uma monitorização estreita da sua via aérea. A varfarina foi interrompida e 2000 IU de Beriplex® concentrado de complexo de protrombina suplementado com 2 mg de vitamina K intravenosa foi administrado para reverter a anticoagulação. Além disso, 100 mg de hidrocortisona intravenosa foi fornecida para ajudar a diminuir qualquer edema associado. Aproximadamente duas horas após a transfusão, o INR foi corrigido para 1.0. Embora a via aérea fosse patente à chegada, o hematoma foi visto a aumentar de tamanho durante este tempo e a nossa paciente estava em risco de oclusão da via aérea. A descompressão imediata do espaço sublingual foi realizada sob anestesia geral. Uma intubação consciente foi realizada utilizando um endoscópio nasal flexível de fibra ótica. Se esta não tivesse sido bem sucedida, teria sido necessário realizar uma cricotiroidotomia ou traqueostomia cirúrgica para facilitar a cirurgia. Após uma intubação bem sucedida, foi feita uma incisão inicial em forma de ferradura, seguida de uma dissecção contundente acima do músculo hióide. O nervo lingual e o ducto de Wharton da glândula submandibular foram identificados e preservados. Foi realizada diatermia bipolar, bem como o preenchimento da área com agente de celulose oxidada absorvível (Surgicel®) para evitar qualquer sangramento adicional. Como o nasofaringe e o hipofaringe foram encontrados limpos, sem obstruções óbvias, foi tomada a decisão clínica de extubar o nosso paciente após a cirurgia. A nossa paciente foi transferida para a nossa Unidade de Cuidados Intensivos onde permaneceu durante quatro dias. Foi-lhe administrado 1 mg/kg (70 mg) de heparina de baixo peso molecular (HBPM) por via subcutânea, que continuou diariamente durante 10 dias. No terceiro dia, o tratamento com varfarina da nossa paciente foi reiniciado com uma dose de 2 mg inicialmente em combinação com HBPM. Foram efetuados controlos diários do seu INR e, como resultado, a sua dose de varfarina foi gradualmente aumentada em conformidade. Durante este tempo, a nossa paciente experienciou alguns episódios ocasionais de hemorragia ligeira no local da cirurgia que foram facilmente interrompidos com um enxaguamento oral com ácido tranexâmico a 5%. Mais tarde, apareceram equimoses na superfície anterior do pescoço. A cura adequada foi logo notada na área do local cirúrgico, sem evidência de mais sangramento. A nossa paciente foi dispensada no 12º dia de hospitalização com um INR de 2.8, alcançado com 4 mg de varfarina. Foi aconselhada a deixar de usar as suas dentaduras até que quaisquer ajustes necessários tenham sido feitos pelo seu dentista. Na revisão dois meses depois, ela está bem sem sinais de recorrência.