Um homem de 42 anos apresentou-se ao pronto-socorro com diarreia intermitente por mais de quatro meses e edema progressivo das extremidades inferiores por três meses. Ele fez 5-6 evacuações por dia, sem febre óbvia ou desconforto abdominal. Um mês depois, foi notado um edema de pitting progressivo das pernas, acompanhado por um declínio na tolerância ao esforço. O paciente perdeu aproximadamente 15 kg durante este período de tempo. Uma série de exames ecocardiográficos revelaram uma massa crescente no seu átrio esquerdo de origem incerta, que cresceu de 25 × 22 para 60 × 54 mm em três meses. O seu histórico médico anterior foi notável por diabetes mellitus tipo 2 mal controlado, complicado por nefropatia diabética, retinopatia e neuropatia periférica. Ele também teve um histórico de cinco anos de transtorno depressivo maior sem tratamento regular. Ele morava com a mãe e a irmã na cidade de Qingdao, na província de Shandong, e negou qualquer histórico recente de viagens. A irmã do paciente relatou que ele tinha consumido intermitentemente peixe cru do rio por até 6-7 anos antes do início deste episódio. Devido ao estado mental do paciente, o seu histórico médico também foi obtido e confirmado pela mãe e pela irmã que moravam com ele. Na admissão, o paciente parecia emaciado e anêmico. Ele estava afebril, sua pressão arterial era de 93/67 mmHg, e a frequência cardíaca de 102 bpm. Ele estava mal-humorado, desorientado, e levemente hipoxêmico com uma saturação de oxigênio de 90% no ar ambiente. Um murmúrio diastólico de grau II foi ouvido no ápice. O exame de seus pulmões e abdômen foi, de outra forma, sem observações. A miodinamia diminuída dos membros bilaterais foi apreciada, mais significativa no lado esquerdo, com um sinal de Babinski esquerdo positivo. A avaliação inicial do laboratório revelou eosinofilia periférica (eosinófilos 6.64 × 109/L) e anemia (hemoglobina 85 g/L). O nível de gama-glutamil transpeptidase estava elevado a 1093 U/L, e a fosfatase alcalina estava a 666 U/L, sem aparente hiperbilirrubinemia (Tabela). A série de eletrocardiogramas mostrou fibrilação atrial paroxística. Um ecocardiograma de cabeceira foi imediatamente organizado, e uma lesão ocupante de espaço medindo 60 × 54 mm foi identificada no átrio esquerdo com um ligeiro derrame pericárdico. A fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) estava moderadamente reduzida ao nível de 55%. A tomografia computadorizada do tórax inicial mostrou infiltrações pulmonares bilaterais espalhadas e derrame pleural, com uma cavidade no lobo superior direito. A tomografia computadorizada abdominal mostrou dilatação intra-hepática do ducto biliar sem óbvia obstrução. Uma tomografia computadorizada da cabeça também foi realizada devido a episódios recorrentes de convulsões durante a hospitalização, e mostrou lesões de baixa densidade na coroa radiada bilateral. O diagnóstico diferencial inicial incluiu endocardite infecciosa, endocardite de Löffler, síndrome hipereosinofílica, infecção parasitária e reações hipersensíveis a medicamentos recentes. Embora não tenha sido identificada evidência de fungo em amostras qualificadas de escarro, sulperazona e caspofungina foram iniciados empiricamente com base na manifestação de TC e história de diabetes não controlado. Cuidados de suporte também foram iniciados. Uma discussão multidisciplinar foi realizada e foi alcançado um consenso sobre a urgência da cirurgia cardíaca, tanto para aliviar a insuficiência cardíaca progressiva como para obter uma amostra de tecido para fins de diagnóstico. O paciente foi submetido à cirurgia duas semanas após a admissão. Surpreendentemente, a massa cardíaca acabou por ser um hematoma endocárdico, possivelmente devido a perfuração mecânica da parede posterior do ventrículo esquerdo perto da base da válvula mitral posterior. As válvulas estavam de outra forma intactas. A revisão patológica da amostra revelou inflamação não específica e todos os exames patogénicos acabaram por ser notáveis. Os achados cirúrgicos excluíram, em grande medida, a endocardite de origem infecciosa ou autoimune, e não revelaram qualquer evidência de infiltração eosinófila. Tendo em conta o envolvimento sistémico e os hábitos alimentares referidos pela família, começámos a considerar a possibilidade de uma infeção parasitária com envolvimento sistémico. Uma história mais detalhada confirmou o consumo de peixe de água doce e de camarões crus ou semicozidos, rãs, girinos e vesículas biliares de serpentes quase todos os meses nos últimos anos, em resultado do seu estado mental alterado. Foram necessários mais testes. Foram enviadas múltiplas amostras de fezes para análise microscópica por meio de esfregaço fecal direto, e foram identificados vários ovos. Os ovos de Clonorchis sinensis foram identificados pela primeira vez (27-30 μm × 16-18 μm, Fig. d), numa contagem de 3-5/campo de baixa potência (LP). A clonorquiase foi, assim, confirmada, o que explicava parcialmente a diarreia crónica e a dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos do paciente. No entanto, este verme do fígado raramente causa danos tão generalizados nos órgãos. Poucos dias depois, foi identificado um outro tipo de ovo, mais pequeno do que o de C. sinensis, que era morfologicamente mais consistente com o dos trematódeos heterófilos (23-26 μm × 13-15 μm, Fig. d). Os ovos de Heterophyidae foram muito menos numerosos, e foi necessário 10-20 campos de baixa potência para encontrar um. Além disso, foram observados vários ovos de grande dimensão (100-110 μm × 60-70 μm), consistentes com os da família Echinostomatidae. Aproximadamente cinco ovos da família Echinostomatidae poderiam ser identificados por esfregaço fecal. Outras avaliações incluíram um teste de ressonância magnética cerebral com angiografia, que revelou múltiplas densidades longas T2 no centro semioval sem envolvimento vascular óbvio. Foi realizada uma punção lombar e foi observado um aumento moderado da pressão intracraniana a 210 mmH2O e um aumento ligeiro do nível de proteínas no fluido espinal cerebral. A colonoscopia foi aparentemente normal, mas a deposição de ovos de C. sinensis foi posteriormente observada em lâminas de squash ileocecales. Os padrões de banda específicos de C. sinensis foram posteriormente observados em amostras dos tecidos ileocecales e fezes, mas não no escarro ou no tecido cardíaco. O ADN de trematódeos heterófilos não foi detetado em nenhuma das amostras obtidas. Os primers da PCR foram desenhados de acordo com estudos anteriores (Ficheiro adicional: Tabela S1). Assim que o diagnóstico de tripla trematodiases foi estabelecido, o tratamento com praziquantel foi iniciado. Devido ao envolvimento abrangente e à preocupação com a reação de hipersensibilidade, uma dose oral reduzida de praziquantel a 25 mg/kg/d foi iniciada durante os primeiros 10 dias combinada com uma dose baixa de dexametasona. O paciente tolerou bem este regime e recebeu a dose total de 75 mg/kg/d durante dez dias por mês durante mais dois meses consecutivos. A sua diarreia resolveu-se gradualmente com uma melhoria constante do estado nutricional e da função cardíaca. A vigilância contínua das suas amostras de fezes não revelou mais ovos de trematódeos desde o segundo mês de tratamento. As tomografias de acompanhamento mostraram remissão das lesões pulmonares e hepáticas, enquanto a ressonância magnética melhorada mostrou a absorção de sinais anormais anteriores no centrum semiovale.