Um paciente diabético de 68 anos de idade foi admitido urgentemente no nosso hospital devido a alterações progressivas na consciência, dez anos depois de ter sido submetido a cirurgia OPCAB (LIMA-LAD Bypass) através de uma esternotomia total. A tomografia computadorizada do crânio revelou uma massa com suspeita de metástase hemorrágica (8 × 15 × 12 mm) no giro temporal superior direito na parede posterior da fissura de Sylvius. A neurocirurgia foi realizada por técnica microcirúrgica. No décimo dia pós-operatório, o paciente desenvolveu sepsis com descompensação cardiopulmonar e síndrome cardiorrenal que requereu diálise. A ecocardiografia transesofágica revelou regurgitação mitral de grau elevado com um fluxo de jato excêntrico, vegetação aderente aos segmentos posterior da folha P2 e P3, e regurgitação tricúspide grau II com refluxo sistólico nas veias pulmonares. A angiografia coronária revelou um Bypass LIMA-LAD patente, RCX normal e uma relevante reestenose de 70% recentemente desenvolvida do RCA no segmento 2. Depois de obtido o consentimento assinado, o paciente foi transferido para o departamento de cirurgia cardiotorácica e foi submetido a reparação cardíaca complexa minimamente invasiva no décimo quarto dia pós-operatório após a neurocirurgia. Foi aplicada anestesia geral padrão. Um segmento da veia safena foi colhido endoscopicamente da coxa esquerda. O CPB foi iniciado após a canulação da artéria femoral direita e da veia. O coração foi abordado através de uma incisão de 6 cm na pele sobre o quinto espaço intercostal direito da linha axilar anterior à média. O pericárdio foi incisado longitudinalmente 3 cm acima do nervo frênico. Um dreno de ar foi colocado na aorta ascendente. A ótica da câmara para a cirurgia assistida por vídeo e a pinça de Chitwood foram preparadas através de incisões separadas. O cruzamento da aorta e a paragem cardiopléxica foram instituídos. O Bypass LIMA-LAD não foi visualizado e permaneceu aberto durante todo o procedimento. A paragem cardíaca hipercalémica foi induzida com solução cardiopléxica cristaloide fria e foi mantida sem dificuldades durante o procedimento realizado sob hipotermia suave (32 °C). A válvula mitral foi exposta e inspecionada através de uma incisão atrial esquerda. A vegetação foi removida. Uma dilatação do anel, destruição endocardítica e falha do segmento P3 foram avaliados e tratados por ressecção quadrangular P2-P3, plasty deslizante e anuloplastia de anel (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). O átrio esquerdo foi fechado após o teste de água bem sucedido da função da válvula. A RCA foi exposta e incisa no crux. A ponte de safena aortocoronária foi implantada durante a paragem cardíaca. Seguiu-se o declamping aórtico e a reperfusão foi iniciada após 185 minutos de paragem cardíaca. Foi aplicada a estimulação do pacemaker temporário epicárdico. A veia cava inferior e superior foram presas e a derivação total foi instituída. A atriotomia direita foi feita no coração batendo em CPB durante o reaquecimento no átrio direito médio. Uma banda Cosgrove-Edwards de 30 mm foi implantada após dimensionamento preciso. A atriotomia foi fechada em duas camadas e a derivação total foi retomada após 32 minutos. A transição da circulação assistida por bomba mecânica para a atividade cardíaca espontânea foi facilmente alcançada com fluxo sanguíneo suficiente para manter a circulação sistémica, com um apoio mínimo de catecolaminas. A medição do fluxo de tempo de trânsito do bypass venoso RCA revelou 37 ml/min. A ecocardiografia transesofágica mostrou função cardíaca sistólica normal e função da válvula atrioventricular sem distúrbios do movimento da parede. A heparina foi antagonizada. A ventilação aórtica central e as cânulas de CPB foram removidas da virilha. O pericárdio foi fechado e dois tubos de drenagem torácica foram posicionados na pleura direita. A toracotomia e as incisões na virilha foram fechadas em camadas. O tempo total da operação foi de 331 min. Foi instituído o desmame e a respiração espontânea (ventilação CPAP) pôde ser iniciada na fase pós-operatória inicial. Após a operação, o paciente entrou em contacto com uma enfermeira da UCI que posteriormente foi testada positiva para o COVID-19 e um exame de rotina de raios X torácico no 2º dia pós-operatório (POD) levantou a suspeita de infeção por Covid-19. Foi realizado um TAC torácico e o paciente foi isolado. Foram realizados testes de rotina durante os 7 dias seguintes. Foi diagnosticada pneumonia fúngica e foi realizada uma traqueotomia no 9º POD, a mobilização e a alimentação foram iniciadas no 16º POD após a cirurgia cardíaca. O paciente foi transferido para o centro de reabilitação no 27º POD respirando espontaneamente sem suporte ventilatório. A recuperação neurológica completa foi alcançada no 29º POD.